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1、出 血 性 疾 病Disorders of HemostasisPurpuraPetechiaEcchymosis出血性疾病概述人体止血过程有多品种因素参与，并包含一系 列复杂的生理、生化反应。 概念：是指由于人体的止血功能缺陷而引起 的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征 的疾病。正常止血机能两个方面两个方面四个因素四个因素凝血机制抗凝机制 血管壁血管壁（vessel wall） 血小板血小板（plateletplatelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulationand fibrinolytic）凝血与抗凝机制的病理生理基础凝血
2、与抗凝机制的病理生理基础正常凝血机制l正常凝血过程血液凝固是体内无活性的凝血因子（酶原）被 有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降 解活性的凝血因子的系列性酶反应过程。最 终产物是纤维蛋白原转变为纤维蛋白，进而 血液凝固。 凝血机制凝血的最终产物是：血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。 凝血因子：目前参与人体凝血过程的凝血因子有14个。除F （钙离子）外其余均是蛋白质（除 F，F外均在肝脏合成）。、(气死二舅)因子又称为维生 素K依赖因子。 凝血因子表示法：FV 表示未激活的第五因子FV a 表示已激活的第五因子凝血机制凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤 维蛋 白。 凝血因子：目前参与人
3、体凝血过程的凝血因子有 14个用罗马数字- 表示（无F ），除F（钙离子）外其余均是蛋白质（除F F外 均在肝脏合成）。、(气死二舅)因 子又称为维生素K依赖因子。 凝血因子表示法：FV 表示未激活的第五因子FV a 表示已激活的第五因子凝血因子特性正常凝血机制l血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应 过程，分三个阶段：F凝血活酶形成阶段F凝血酶形成阶段F纤维蛋白形成阶段内源性凝血途径外源性凝血途径血管内皮 损伤 表面接触 (主要作用)aa Ca2+ aa Ca2+ TF凝血活酶 凝血酶原凝血酶纤维蛋白原肽A、肽B纤维蛋白单体Ca2+ 可溶性纤维蛋白单体Ca2+ 不溶性纤维蛋白聚合体aa a,Ca
4、2+,PF3a,Ca2+,PF3瀑布式凝血反应模式图组织损伤凝血酶生成阶段A、纤维蛋白原转变成纤维蛋白（凝血第三阶段） B、反馈性加速凝血酶原向凝血酶转变，此作用远强于凝血活酶 C、诱导BPC发生不可逆的聚集，加速其活化及释放反应 D、激活 E、激活 ，加速稳定性纤维蛋白形成 F、激活纤溶酶原，增强纤溶活性 纤维蛋白形成阶段起催化剂作用血管机制：血管收缩是人体对出血最早的生理反应。A、血管内皮细胞释放血管性假性血友病因子（VWF），导致血小板在损伤处粘附、聚集B、表达并释放组织因子（TF），启动内外源凝血途径止血激活纤维蛋白溶解系统C、基底胶原暴露，激活FXII,启动内外源凝血途径止血D、 血
5、栓(或凝血酶)调节蛋白（TM）(存在血管内皮细胞表面)，启动蛋白C（PC）系统，有防止局部血栓形成的功能。E、血管内皮细胞可调节一氧化氮（NO）浓度影响血小板的功能，还可表达及释放内皮素（ET）增强血管收缩。正常止血和凝血机制 血管机制血管损伤血液外流 或血液自发性渗出血小板活化血管应激反应出 血黏附、聚集 释放反应凝血反应内皮细胞 损伤效应血管收缩TXA2 PF3 5HT外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活止 血纤维蛋白形成TF vWF ET神经相 体液相 血小板相TXA2：血栓素A2；ET：内皮素；PF3:血小板第三因子；TF:组织因子；血小板止血机制l血小板功能：v粘附功能v聚集功能v
6、释放功能Sub-EndoVWF （血管性血友病因子）PlateletGPIb-IX-VPlatelet Adhesion 血小板粘附Platelet AggregationFg（纤维蛋白原）PlateletPlateletGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板聚集-GL AA TXA2Platelet -TG PF3TXA2Platelet Releasing Reaction 血小板释放ADP DB抗凝及纤维蛋白溶解系统F抗凝系统F纤维蛋白溶解系统目的：保持血液呈流动状态l细胞抗凝机制： 正常血管内皮细胞具有抗血栓功能； 单核-吞噬细胞系统可以清除进入血循 环的促凝物质。 肝细胞能清
7、除存在于血液中已激活的凝 血因子。抗凝及纤维蛋白溶解系统l 体液抗凝机制：抗凝血酶：灭活Fa、Fa、Fa、Fa、 Fa。最重要生理性抗凝物质（75%）抗凝活性与肝素密切相关蛋白C系统：灭活因子Fa和Fa阻止因子Fa与血小板的结合组织因子途径抑制物（TFPI）：是组织因子凝血机制的主要拮抗物，抗Fa，TF/Fa复合物其他抗凝物质：肝素抗Fa，Fa。促内皮细胞 释放t-PA。抗凝及纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统组成与激活目的：清除凝血块修复血管使血流保持畅通抗凝及纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统组成：促进作用 ：纤溶酶原（PLG） 脾、嗜酸性粒、肾组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 内皮细胞尿激酶
8、型纤溶酶原激活物（u-PA） 尿抑制作用： 纤溶酶相关抑制物2 -纤溶酶抑制物（ 2 - PI）1-抗胰蛋白酶2 抗纤溶酶（ 2 AP）抗凝及纤维蛋白溶解系统纤溶激活途径：1.内源：前激肽释放酶激肽释放酶FXIIa纤溶酶原纤溶酶2.外源：血管内皮受损t-PA，u-PA入血纤溶酶可溶解：纤维蛋白(原)（ 因子 ）凝血酶原（ 因子）、等纤维蛋白原(FDP)X.Y.D.EA极性片段B15-42、1-42A.B.C.H.(原纤)纤维酶FPA（A 1-16 ）FPB（B 1-14 ）（继纤）纤维酶P极性片段多 聚体(fdp)X.Y.D.ED-二聚体 DD/e DY/YDYY/DXD-二聚体交联纤维蛋白凝
9、血酶 FXIIIa凝血系统抗凝系统纤溶系统纤溶抑制系统血管损伤血管修复纤维蛋白溶解亢进循环抗凝物增多血小板质和量的异常多种或复合性因素血管异常凝血功能障碍分 类出血性疾病分类l 血管异常引起的出血性疾病F先天性：遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜先天性结缔组织疾病(血管异常)F获得性：感染：败血症过敏：过敏性紫癜化学物质及药物：药物性紫癜营养不良：维生素C缺乏代谢内分泌障碍：糖尿病l 血小板异常引起的出血性疾病F数量异常：原发性：ITP、TTP；继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。F功能缺陷： 粘附异常：巨血小板综合症、血管性血友病聚集异常：血小板无力症分泌异常：灰色血小板综合症、贮存池病
10、促凝功能缺陷：PF3缺乏症出血性疾病分类l 凝血因子异常引起的出血性疾病F遗传性：血友病甲、乙、丙F获得性：肝病性凝血因子缺乏维生素K依赖性凝血因子缺乏出血性疾病分类l循环中抗凝物质增多：因子抑制物肝素样抗凝物质狼疮性抗凝物质l纤维蛋白溶解亢进：原发性纤维蛋白溶解继发性纤维蛋白溶解l综合因素引起的出血：DIC出血性疾病分类诊 断病史体征 出血特征 出血诱因 基础疾病 家族史血管因素血小板因素凝血因素选择实验检查诊断步骤常见病 少见病，罕见病易 难普通 特殊1.确定是否为出血性疾病范畴。2.大致区分是血管/血小板异常，还是凝血障碍。3.判断是数量异常？还是质量异常？4.询问病史，家系调查及某些特
11、殊检查，初定先天性、遗传性、获得性？5.先天/遗传性者：基因及其他分之生物学检测，确定病因的准确 性质及发病机制。常见出血性疾病的临床鉴别项目 血管性疾病 血小板疾病 凝血障碍性疾病性别 女性多见 女性多见 男性相对多见阳性家族史 较少见 罕见 多见皮肤紫癜 常见 多见 罕见皮肤大快瘀斑 罕见 多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节腔出血 罕见 罕见 多见内脏出血 偶见 常见 常见眼底出血 罕见 常见 少见月经过多 少见 多见 少见手术或外伤后渗血不止 少见 可见 多见实验室检查 目的：通过筛选试验大致分类，然后做确诊试验。 筛选试验：BT（出血时间），毛细血管脆性试验，PLT，CT（凝血时间）
12、，血块收缩试验，APTT（活化部分凝血活酶时间），PT （凝血酶原时间） ，TT （凝血酶时间）。 结果判断： 血管异常和/或血小板异常所致的出血性疾病出血时间延长、束臂实验阳性、血块收缩 试验、BPC正常或减少、凝血象正常者 凝血功能障碍所致的出血性疾病 凝血时间、APTT、PT、TT、中任一项延长 者而其他结果正常举例 APTT纠正试验血友病甲血友病乙血友病丙患者血浆浆 延长长 延长长 延长长患者吸附血浆浆+ 正常血清不纠纠正 纠纠正 纠纠正正常吸附血浆浆+ 患者血清纠纠正 不纠纠正 纠纠正n正常血清：含、；不含。n吸附血浆：含、；不含。确诊试验项目较多,专科性较强 血管异常：Cap(毛细
13、血管)镜，VWF(血管性血友病因子)，内皮素-1，TM(凝血酶调节蛋白)测定 PLT异常： PLT形态，平均体积，功能（粘附、聚集，释放PF3等） ，PAIg，TXB2(血栓素B2)测定 凝血异常： （1）凝血第一阶段：FXII，XI，X，IX，VIII，VII，V，TF等抗原及活性测定，凝血活酶生成及纠正试验 （2）凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性凝血酶原碎片1+2（F1+2）测定 （3）凝血第三阶段：Fg（纤维蛋白原），异常Fg，血尿纤维蛋白肽A（FPA）测定，FXIII抗原及活性测定。抗凝异常：（1）AT-III(抗凝血酶-)抗原及活性，凝血酶-抗凝血酶复合物测定（2）PC(蛋白C)及相关因子测定（3）FVIII:C抗体测定（4）狼疮样抗凝物，心磷脂类抗凝因子测定纤溶异常：（1） 3P - Test（2） 血、尿 FDP测定（3） D-Dimer测定（4） 纤溶酶原(PLG)测定（5） t-PA(组织型纤溶酶原激活物)测定项项目血管性 疾病血小板疾病 凝血异常性疾病 凝固异常
