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1、 术中知晓术中知晓麻醉深度监测麻醉深度监测中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院郭曲练郭曲练 术中知晓术中知晓n术中知晓是指 全麻手术期间 ，病人对周围 环境或声音存 在着一定程度 的感知与记忆 。n属于全麻并发 症？医疗事故 ？历史回顾n1846年William morton成功地为Gilbert Abbott进 行了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经 过而不感疼痛。n1942年Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量 箭毒，同时用辅助呼吸。1945年Lancet 杂志讨论了 肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人 术中知晓（awareness）的报道。n麻醉的危险性在
2、此以前的100年间在于过深，而以后就 变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。n美国芝加哥太阳报- 2004年11月21日n美国伊利诺州的约翰拉巴恩在心脏手术快结束时提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的 胸部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经拼尽吃奶的力气在尖叫，但是完全没有人注意到我的呼叫。我对上帝说，你不让我平安度过的话，不如让我死去吧！”2007年美国媒体评出美国近15年来9大 医疗事故 之一为术中知晓n2006年1月，73岁的斯泽莫被送到贝克莱市一家医院接受手术，但是在手术 过程中，他经历了 全麻中的术中知晓，根据斯泽莫家人的描述，斯泽莫因为 痛苦地“醒着”接受手术，
3、术后不久就自杀了。摘自新浪网 术中知晓的可怕感觉医护 议论无法 呼吸疼痛 难忍灵魂 脱窍钻击 脑部不良的媒体报导n全麻术中知晓发生率约为0.13% 0.24%n在心脏手术病例中发生率为1.14% 1.15%，严重创伤病例则可高 达11% 43%n在美国，每年有2100万人做全身麻 醉手术，这意味着有21万到42 万的病人会出现全麻中的术中知晓 术中知晓中国的发生率 北京朝阳医院、中南大学湘雅医院 等5家大型医院联合调查： 0.4%?AIM Trial结果证实术中知晓Sebel et al. Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9 来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞
4、典所报道的知晓发生率 相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例 中就有1到2例发生术中知晓. 手术类型造成知晓发生率的不同Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ, Domino KB The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicentre United States Study Anesth Analg 2004; 99: 833 - 9n 可控性和安全性日益增强n临床全麻的临床应用日渐广泛。n由于肌松剂、镇痛药及麻醉性
5、镇痛药的应用，大大减少了深麻醉的需要。全麻趋于偏浅。术中知晓便成为人们近期极为关注的难题。 全身麻醉的发展术中知晓的分类n外显记忆 (explicit memory)对术中事件有清晰的记忆n内隐记忆 (implicit memory)对术中事件不是十分清晰的记忆n 回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事情保持记忆，相当于外显记忆。n 觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉输入反应。是术中病人对言语指令的反应，但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激（听觉输入），并在一个相当复杂的水平处理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆，相当于内隐记忆。n有
6、意识的知觉伴外显记忆（清醒）n有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但无相应的回忆）n下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应， 但对术中事件存在内隐记忆）n无知觉无内隐记忆（无知晓）术中记忆的4个阶段术中知晓发生的原因 n理论上讲，发生术中知晓术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度 在维持有效麻醉深度时的持续性或阶 段性不足，未能使高级中枢神经系统 在手术过程中持续抑制达到意识消失 的状态。 n麻醉药物：麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达 1%时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采 用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达 13%。n麻醉方法：在静吸复合全麻中发生率较低，因 为吸入麻醉药对全
7、麻知晓有预防作用，并随着 浓度增加而加强。 n肌松药：不用肌松药者则发生率大约为用肌松 药者的一半 。n全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够。n全麻药物停用过早 n仪器设备方面的原因 仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足n特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖病人也易发生术中知晓n 意识抑制 疼痛抑制 应激抑制 肌肉松 弛 吸入麻醉药 + + + + 巴比妥类 + + + 异丙酚 + + + 苯二氮卓类 + + 依托咪酯 + 氯胺酮 + + 氟哌利多 + + 芬太尼 + + + 肌松药 +常用麻醉药物对全麻不同成分的
8、影响 n无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足 n有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅n有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇痛成分不够。 n无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用术中知晓的不良后果n全麻术中知晓可引起手术病人的精 神伤害、心理障碍等不良反应。 n对医生产生不信任感以及有关的逆 反心理。n术中知晓病人在经受了精神创伤后 ，可引起神经官能症 n创伤后应激紊乱综合征 。 n术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美 元n英国数据
9、显示：赔偿率为12.2%n 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为 级、接受择期手术的女性。n值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过 速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅 麻醉的常规征兆。术中知晓的法律问题术中知晓的预防n建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性，因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应在术中谈论与病人相关的话题。n麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对BZ类药镇静作用耐药的病人仍
10、有遗忘作用n避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强效吸入麻醉药 n加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。n合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌松药 ，可明显减少记忆或知晓的发生率。 加强肌松监测 术中知晓的评估n n在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么 ？n n在你醒来时所记忆的第一件事是什么？ 在你醒来时所记忆的第一件事是什么？ n n你能记起在这期间所发生的任何事情吗？ 你能记起在这期间所发生的任何事情吗？ n n在手术中你做梦吗？ 在手术中你做梦吗？ n n对你而言手术过程中发
11、生的最坏的事情对你而言手术过程中发生的最坏的事情是什么？是什么？Ghoneim 预防措施n检查麻醉给药系统n使用有遗忘作用的术前药物n诱导药剂量要适当n尽可能少用或不用肌松药nN2O和阿片类药麻醉时至少辅以0.6 MAC的吸入麻醉药 静脉泵注或靶控输注丙泊酚等n单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为0.8 -1.0 MACn必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术中有知晓的可能性n防止病人听到手术室的声音耳塞：减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生 n掌握麻醉深度的判断及时准确地判断麻醉深度，对于防止过深麻醉造成循环、呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。nBIS、AEP 是近年来发展较好的判断麻醉深度的指标。
12、综合使用临床体征和各种监测仪器。 麻醉深度监测n 临床体征n心血管系统：血压、脉搏n眼征n呼吸系统n体动反应n皮肤颜色和温度n吞咽活动n皮肤导电性(skin electrical conductance)n瞳孔对光反射（papillary light reflex)n食管下段收缩性（lower oesophageal contractility, LOC)n肌电图（facial electromyography,FACE)警觉/镇静评分(obsevers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S) 1 紧张，激动，不安 2 合作，有定向力，安静
13、3 对指令有反应 4 入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应 5 入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有缓慢的反应 6 入睡，对刺激无反应脑电双频谱指数（BIS)BIS趋势图 来源于BIS指数 平滑的趋势图提示无 痛觉 升高的HR/BP/BIS提示 镇痛不足 升高的HR/BP，而BIS 稳定，提示高血压BIS 值 的 范 围清醒轻/中度镇静深度镇静常规麻醉深度催眠脑电图直线7060400轻/中度 镇静状态中度 催眠状态100BISnBIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态nBIS值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深 度中的镇静成分n 但对镇痛成分监测不敏感 nBIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷
