深静脉置管.ppt

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1、深静脉置管术 概述概念 经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压1905年 Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年 Awbaniac首次报告SCV1962年Wilson 介绍监测CVP1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治

2、疗(化疗、高渗、刺激性)f. 血液透析、血浆置换术监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断急救a. 放置起搏器电极b 急救用药 禁忌证* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作,燥动不安病人* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术 解剖特征*颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由SCM覆盖上段位于SCM内侧,颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内,颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静

3、脉选择RIJV穿刺优于LIJVa. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管穿 刺 法1=Boulanger(1976)2=Brindman和Costley(1973)3=Mostert等(1970)4=Ciretta和Gatel(1972)5=Jernigan等(1970)6=Paily等(1970)7=Vaughan和Weygandt(1973)8=Rao等(1977)9=English等(1969)10=Prince等(1976)11=Hall等(1977)前路法定位:a.SCM前缘向内推开颈总动脉,SCM中点(即喉结/甲状软骨上缘水平)b.颈动

4、脉三角处触及颈总动脉,旁开0.51.0cm。进针:针干与皮肤冠状面呈3045,针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法:定位:a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指b.颈总动脉前外侧进针:针干与皮肤冠状面呈30角,紧靠SCM锁骨头内侧缘进针,直指同侧乳头。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志,IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行,与皮肤呈30-45,朝尾端前进2-3cm即可成功;若不成,针尖略偏外。后路法:*定位:SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点(锁骨上缘23横指)*进针:针干呈水平位,在SCM的深部,指向胸骨

5、柄上窝。 操作方法物品准备a.静脉穿刺包:手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b.深静脉套管体位a.去枕平卧,头转向对侧b.肩背部垫一薄枕,取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒、铺巾* 局麻定位a.1 procaine or 1% lidocaine 34mlb.试穿,探明位置、方位和深度* 穿刺置管a.穿刺路径,保持负压b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,压力不高c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不能用力外拔d.外套管,捻转前进,扩管有度e.置导管* 固定a.粘贴,缝线b.皮下潜行 注意事项* 进针深度a.一般1.53cm,肥胖者24cmb.进针方向与角度不合

6、适,静脉张力过低,被推扁后贯穿c.有回血,外套管推进有困难,顶于对侧壁* 掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志* 置管长度a.男1315cm,女1214cm,小儿58cmb.过深,心律失常、影响监测结果c.回血不畅* 避免空气进入a.体位不合适,CVP低,深吸气b.重视每一个操作环节,手指堵住针尾 并发症1.误穿动脉:常见于颈动脉及锁骨下动脉, 4.523%*原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结 构,吡邻关系不清* 处理:a.立即拔针,指压510min,否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎2气胸:常见

7、的并发症,大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人,0.55%* 原因:a.操作技术不熟练;b.病人不配合,烦燥不安c.胸廓畸形,胸膜有粘连* 表现:a.一般发生局限气胸,病人可无症状,自行 闭合b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸透确诊。* 处理:胸膜腔穿刺,既可作为诊断,也可用于治疗3气栓:少见,但可致命* 原因:a.穿刺置管过程中,只要按操作常规,发生的可能极少b.导管接头脱开,占气栓发生率的7193%(100ml空气即可致命;5cmH2O 14G/1.83mm,1sec) * 表现:a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧* 诊断:a.应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗,心

8、包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断* 处理:a.左侧头低位,通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环4心包填塞:不常见,国外34例中死亡率 为70,好发于右房44,右室36* 原因:a.置管过深b.导管质地较硬,不光滑,钝园c.心脏原有病理性改变* 表现:a.突发紫绀,颈静脉怒张,恶心,胸骨后疼痛,呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远* 急救:a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少,病情又未得到改善,考虑行心包穿刺减压* 预防:a.选用质软,硬度适当的导管b.置管不宜过深(1214cm

9、),管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动,固定确切d.注意观察导管回血情况,当测压水平面不随呼吸波动或显著异常,或发生房早、室早等心律失常时,应警惕导管移位。5感染:由于引起感染因素较多,因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染,其中50000例与静脉置管有关,此感染发生率210%。* 原因:a.无菌操作技术b.病人全身状况,机体抵抗力c.导管留置时间及无菌护理d.局部组织损伤、血肿、感染灶e.输液种类:高营养液* 表现:a.出现不能解释的寒战,发热b.局部压痛和炎症反应c.白细胞数增高,血培养确诊* 处理:确诊后即应拔除导管,

10、并作细菌培养,以利于治疗6神经和淋巴管损伤*原因:颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经*表现:上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理:退出穿刺针,调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤:IJV与SCV汇合处有胸导管汇入,损伤致乳糜胸 概述概念 经体表穿刺至相应的静脉,插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数,同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压1905年 Bleichroder首先用于人体1929年Forssman对急救给药意义1952年 Awbaniac首

11、次报告SCV1962年Wilson 介绍监测CVP1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性)f. 血液透析、血浆置换术监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断急救a. 放置起搏器电极b 急救用药 禁忌证* 广泛上腔静脉系统血栓形成* 穿刺局部有感染* 凝血功能障碍* 不合作,燥动不安病人* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术 * 预防:a.严格无菌操作,

12、每隔24h更换全套输液装置,放置细菌过滤器,滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长,24W 154dayc.穿刺点每日用碘酒,酒精涂敷局部,更换敷料d.保持局部周围干净,尤其股静脉置管者e.增强全身机体抵抗力锁骨下静脉穿刺置管术1)与经颈内静脉置管相比,成功率较低2)并发症的发生率较高,特别是气胸3)特别适用于颈动脉手术;4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好,也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续,起于第一肋骨外侧缘,成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉

13、正位时最高点在锁骨中点偏内,侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔,成人厚达0.51.0cm。锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路穿刺方法一、锁骨下径路体位:上肢垂于体侧并略外展,头低足高15 肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.0cm皮肤消毒:按胸部手术要求消毒皮肤上至发际,下及全胸与上臂,铺洞巾即可穿刺:*先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻*右手持连结注射器之穿刺针,保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。*针干与平面呈2530,进针35cm。*要求:1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因:胸膜壁层可

14、超过第一肋2.5cm二、锁骨上径路体位:肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘,锁骨上约1.0cm消毒铺巾穿刺: 针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节 进针1.52.0cm股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及,定位标志明确,与之伴行的股静脉直径较粗大,因此行股静脉穿刺容易成功。表6 PAWP与LVEDP差异的各种情况PAWPLVEDP PAWPLVEDP1.正压通气 1.主动脉瓣返流

15、2.PEEP 2.左心室顺应性降低3.胸内压 3.肺动脉分支减少4.PAC不在肺III区 (全肺切除术、肺栓塞 ) 5.慢性阻塞性肺疾患6.心动过速7.肺血管阻力8.二尖瓣阻塞(狭窄)9.肺静脉受压(肿瘤)10.二尖瓣返流11.心内左向右分流PCWPLVEDP. Positive-pressure ventilation. PEEP. Increased intrathoracic pressure . Non-West Lung Zone III PAC placement. Chronic obstructive pulmonary disease. Increased pulmonary vascular resistance. Left atrial myxoma. Mitral valve disease(stenosis,regurgitation)PCWP25mmHg并发症(1)中心静脉穿刺引起的并发症. 误入动脉. 血肿. 神经损害. 气胸. 气栓并发症(2)插管过程中引起的并发症. 一般心律失常.

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