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1、喉肿瘤的诊断及治疗中南大学湘雅三医院 耳鼻咽喉头颈外科 陈江波 副教授喉部的良性肿瘤w喉良性肿瘤占喉全部疾病的12%，最常见的 是喉乳头状瘤。喉良性肿瘤的分类 中胚层来源外胚层来源脉管源性：血管瘤，淋巴管 瘤 肌源性：平滑肌瘤，横及肌 瘤， 颗粒细胞瘤 软骨瘤 纤维瘤 脂肪瘤 粘液瘤 其他上皮来源：乳头状瘤，腺 瘤 神经源性：神经鞘瘤，神 经纤维 瘤 副神节瘤 其他症状w视肿瘤所在位置及瘤体大小而定：w位于声带的肿瘤可引起声嘶，w位于声门下的（如软骨瘤）早期无明显症状，当肿 瘤增大时，可引起声嘶和呼吸困难。w位于声门上或喉旁间隙肿瘤，常见的症状是咽喉异 物感，如神经鞘瘤。副神经节瘤可伴有疼痛。
2、肿瘤 增大到一定程度，均可影响呼吸甚至吞咽功能。带 蒂的肿瘤活动可引起激性咳嗽，血管瘤可伴咯血。诊断w凡有声嘶、吞咽障碍，咽喉异物感或疼痛， 刺激性咳嗽的病人，均应作详细的喉部检查 ，以排除肿瘤。w若发现肿瘤，应注意其发生部位，范围，外 观和色泽，并观察声带活动度。w有些良性肿瘤如乳头瘤与早期鳞癌外观相似 ，仅凭视诊常不能确定其性质，需作活检。w喉影像学检查对肿瘤的范围，喉软骨支架的 状况及气道阻塞程度等的了解有很大帮助。 w喉CT或MRI检查可明确肿瘤的部位及范围， 尤其对喉旁间隙，喉软骨的肿瘤意义更大 w全身检查包括血液检查，胸片等，以提示喉 部病变是否为某些全身性疾病在喉部的局部 表现。
3、治疗w一般均应手术切除。w根据肿瘤大小，部位选择不同的手术方法， 钳咬除、激光气化、经喉裂开，颈侧切开途 径切除等等。一、喉部囊肿w有先天性和后天性，w分布于声带（55%），室带（25%）和会厌 （20%）等处，其最大特点：形如肿瘤，但 内部均有囊液潴留。w先天性者，咽喉室中胚胎细胞隔离，或从第 三鳃囊处发生而来，少见，常位于室带或杓 会厌壁。w可引起呼吸困难，大者可立即死亡。治疗w经喉镜检查发现，刺破，放出囊液即可缓解 ，重者则需要依气管插管和重复穿刺，切开 ，切除。w后天性囊肿，主要因粘膜粘液腺管堵塞造成 。w症状可因部位不同，大小差异而异，会厌舌 面小囊肿多半无意中发现，大的可有异物感
4、，影响发声，进食，喘鸣，呼吸困难，声带 上，可出现声沙哑，等等。治疗 w小的：可暂不处理。w大的：切除，注意破坏囊壁以防复发。二、喉乳头状瘤w喉部最常见的良性肿瘤，约占90%，各种年 龄均可发生，性别无明显差异。病因： w不明确，可能与HPV有关，母亲患生殖道湿 疣与儿童型乳头状瘤也有一定的关系。 分类： w儿童型和成人型w儿童型者，乳头状瘤的病毒检出率高，为 HPV6或（和）HPV11，多为多发性。一般 认为其有自愈趋势。w成人型，乳头状瘤的病毒检出率低，亦为 HPV6或（和）HPV11，单发多见，有恶变 可能。临床表现：w进行性声嘶，肿瘤多且大时可引起呼吸困难 。肿瘤可发生在声带、室带，声
5、门下和杓状 软骨，以声带最多见。肿瘤灰白或淡粉红色 ，乳头状，对声带活动一般无影响。治疗w原则是切除肿瘤保留喉功能，尽量避免喉裂 开，尽量避免气管切开，减少种植机会。 w1、手术：常需反复多次手术，激光气化是目 前常用方法之一，优点是术野清，出血少， 减少未受累部位的肿瘤种植机会。 w2、药物：-干扰素。干扰素可影响此病发展 过程，但不能阻止其发展。治疗w3、光敏疗法：血卟啉衍生物是一种强力光敏 剂，当受到适当波长照射时，可通过产生单 氧使所在组织破坏和死亡。w静脉给予6g/kg血水啉衍生物，3天后手术， 并通过喉内给予630mm的激光，产生32J/m2 热量，无出血水肿发生。w4、其他：免疫
6、疗法有一定疗效，放疗易致癌 变，已放弃。三、喉神经鞘瘤和神经纤维瘤w均少见，肉眼难区分，神经鞘瘤有包膜，神 经纤维瘤与受累神经无界限，神经纤维瘤有 恶变倾向，治疗为手术切除，小的经喉镜切 除，大的需喉裂开切除。四、喉副神经节瘤w多为非嗜铬性副神经节瘤，亦称化学感受器瘤。50 岁年龄组多见。除一般良性肿瘤症状外，可有咯血 和咽喉疼痛。 w检查可见室带处有暗红新生物，与血管瘤难以鉴别 。 w活检易出血，治疗前最好做血管造影或MRI检查， 以了解肿瘤的血供及范围。 w治疗应以颈外进路，以避免难以控制的出血。此瘤 大部分有恶性生物学行为，可有局部及远处转移， 故有人主张行喉全切术。五、喉混合瘤少见w小
7、唾液腺瘤，30-60岁多见，治疗根据肿瘤 大小和部位择其相应的手术进路予以切除。 六、脉管来源肿瘤w起源于因管或淋巴管，喉淋巴管瘤极少。w血管瘤小者，喉镜下激光气化，大者喉裂开 ，不主张放疗或注射硬化剂。七、肌源性肿瘤w平滑肌瘤，横纹肌瘤，软骨瘤，颗粒细胞瘤 ，纤维瘤，脂肪瘤等等，均手术切除。w软骨瘤有恶变可能，大多起源于环状软骨， 此瘤对放疗不敏感，只有手术切除。切除时 尽可能保留正常的喉软骨支架，必要时可取 舌骨肌瓣重建喉支架。喉恶性肿瘤w一、喉癌w以50-70岁者最多见，30岁以下极少，70岁 以后也较少见，南方地区男与女之比为10:1 左右，东北地区1.8:1，这与东北地区女性吸 烟比
8、率高有关。病因w1、吸烟w香烟烟雾的主要致癌性化合物是多环芳香烃 （PAH），它是前致癌物，只有进入人体内 ，在芳烃羟化酶（AHH）作用下，激活为化 学性质活泼的终致癌物，才能和细胞中的 DNA、RNA蛋白质等大分子发生共价结合， 从而使细胞中基因物质发生结构上变异。 病因w人类由于遗传差异，个体间AHH诱导力有高 、中、低三种类型，具有高AHH，诱导力的 吸烟者，在长期吸烟过程中，其喉粘膜上皮 细胞内被激活的终致癌物的数量逐渐增多， 长期刺激粘膜，如果还有其他如慢性炎症， 激素失调，免疫降低等协同影响下，最终形 成癌变，在低AHH诱导力的个体中，虽长期 吸烟，其致癌之危险要少得多。 病因w根
9、据研究，烟草烟雾可使粘膜纤毛运动迟缓 或停止，同时增加粘液的粘性，此外香烟中 砷的含量较一般食物约高50倍，这也是不利 的条件，也可能是致癌的因素。 病因w一般发生喉癌都在每日吸烟20支以上者， 且烟龄达到30年时发生。戒烟5年后，发病 率可能有所降低，戒烟15年才可和不吸烟 一样。因为喉粘膜长期受害，在短期内生 癌的机会还是很大的。w吸烟不仅喉部受害，口腔、咽直至肺部均 受到牵累，近几十年研究结果，认为吸烟 是整个呼吸道癌的致病因素。病因w2、饮酒：一般为饮酒和喉癌有关，但多方观 察结果，饮酒和吸烟相比，最多只是一个弱 因素。单纯饮酒危险性小，但和吸烟配合则 致癌危险度猛增。病因w3、发声损
10、伤，声带中段是癌肿好发部位，约 有60%的喉癌是发生在这一部位，在剧烈振 动磨擦下，声带边缘难免没有损伤，在长期 受损伤的基础上，诱发喉癌的可能性是不能 排除的。w4、放射损伤：放疗可以治癌，但同时可以致 癌。 病因w5、病毒感染：喉癌和喉乳头状瘤间存在密切 关系。HPV病变的发生，与喉侵入性鳞状细 胞癌密切相关，湿疣病变常见于癌的附近， 证明HPV所引起的良性肿瘤发生在恶性变之 前，HPV可能为恶性变的原因。但病毒致癌 的因素还没有确证。 病因w6、大气污染：费声重在辽宁省调查，12个市 的喉癌发病率城市为农村的2.3倍。同一城市 中工业区又比居民区和商业区高，这是非常 有意义的。病因w芥子
11、气：芥子气对呼吸道有强烈刺激，喉是 首当其冲，其致癌事实，已从美国和日本芥 子气厂工人有较高的喉癌发病率中得得证实 。w镍、铬、砷、石棉等都被怀疑与喉癌发生有 关，但这些数据因人数太少，仅作参考。病因w7、微量元素：张雁歌报道，喉癌患者全血中 微量元素含量有显著变化，镁低、镍高。因 此高镍、低镁可能是致喉癌的诱发因素之一 。w缺镁致癌的机制可能是：A、损害细胞膜，使 致癌因子容易进入细胞内。B、干扰免疫活性 ，损害免疫功能，导致癌的发生。 病因w8、遗传：1960-1969年日本喉癌患者中 56.1%有“癌”的家族史，近年的研究，证明人 体中AHH诱导力有个体差异，可分为高、中 、低三级，这是
12、遗传上的差异，对烟草致癌 起决定性作用。 病因w9、内分泌：临床研究发现喉癌患者雌激素低 ，雄激素升高。雄激素可能促进喉癌的发生 发展，而雌激素可能有抑制作用。w诱发喉癌的因素很多，但其发病机制尚未明 了。 癌前期病变w目前已证实某些喉部病变和喉癌的发生，存在着一 定的关系。 w1、喉白斑病（喉过度角化症，角化不良症，喉厚 皮症） w一般为慢性长期刺激所引起，可发生于上呼吸道感 染，肺或支气管疾患，用声过度，嗜酒，吸烟或有 害气体刺激等情况中。 w病变发生在粘膜层，由于上皮增生和角化物堆积， 形成白色斑块。 w有人认为其发展为癌的可能约为34%，估计约在8 个月到3年左右。临床上分两类：wA、
13、扁平型：常见，表面光洁，呈灰白色。wB、疣状型：白斑隆起，表面粗糙，呈乳白 。银色或珍珠色，表面出现皱纹，最后隆 起变厚，变硬，有时成绒毛状，或为白色 刺状突起，这一类更易于癌变。2、喉乳头状瘤w临床上有两种：一种发生于青少年；另一种发生 于成年人，在组织学上两者并无明显区别，但临 床上的表现完全不同。发生于成年人的，则常有 恶变的趋势，各家恶变率统计数字不一，215% 。w一般认为只要细胞呈现非典型增生，均应视为癌 前期病变。常需多次活检才能证实。3、肥厚性喉炎：w这是一种慢性喉部炎症，主要表现为喉粘膜 慢性肥厚，在声带上更为显著，它的增厚是 均匀性的，如某一部位，明显突起，双侧声 带不对称
14、，则应予以特别重视。w恶变率在15%左右。喉癌的病理类型w以鳞癌最为常见，97%以上，腺癌2%左右， 未分化癌及淋巴肉瘤各占0.5%。w喉癌多原发于喉部，少数可以由邻近器官癌 肿直接浸润而来，如食管、喉咽或甲状腺。 w根据其发生部位，将其分为声门型、声门上 型和声门下型，声门型最常见，约占6070% ，声门上型3040%，声门下型仅为1%左右 。声门上型声门型症状根据癌肿部位，每一类型都有其特有症状。1、声门上型：w开始常无明显症状，早期由于块物的存在， 可感到咽部不适和有异物感。 w癌肿表面溃烂时，则患者可有轻度咽喉痛， 随病情发展，渐渐加重。 w癌肿向喉咽部发展时，疼痛可散射到同侧耳 部，
15、并可影响进食。可有咳嗽，但不剧烈。 w痰中带血并有臭痰咳出则常见于晚期患 者。w声门上癌患者早期无声音嘶 哑，当肿瘤侵及声带，或溃 烂处的分泌物粘附于声带时 ，则有声音改变。 w声门上型癌的淋巴结转移早 ，常发生于同侧颈总动脉分 叉处，无痛、质硬、渐大， 并可向上、下沿颈内静脉深 处淋巴结发展。 w此型早期无明显症状，不易 引起患者和医师注意，发展 比较快，确诊时常已到晚期 。2、声门型w声嘶最先出现，随肿瘤增长，影响声带闭 合，声嘶渐重，俟肿瘤表面出现糜烂，则 痰中带血，很少大量咯血。w疼痛和吞咽困难较少见，仅出现于晚期。w呼吸困难是因为声门为最狭窄部，癌肿长 到一定体积，就堵塞声门。2、声
16、门型w局限于声带时，颈部淋巴结转移少，当向声 门上、下区发展，到病晚期，则发生颈侧淋 巴结或喉前、气管前淋巴结转移。声门型3、声门下型w隐蔽，早期无症状，喉镜检查亦不易发现。 w咳嗽，痰中带血癌肿表面溃烂。 w声嘶癌肿向上发展，侵犯声带深层组织 ，也可能侵犯环杓关节或喉返神经。 w呼吸困难癌肿增大到一定体积堵塞气管 。 w位于后壁的癌肿，易侵入食管前壁可以影响 吞咽，处理困难，预后差。声门下型诊断及检查w1、颈部检查：望、听、触诊几个方面进行：w望诊：喉体大小是否正常，对称。w喉体膨大说明甲状软骨已被位于其后的新生 物推开。w一侧隆起癌肿侵蚀甲状软骨翼板，向颈 前软组织侵犯所致。w颈侧，淋巴结肿大情况，呼吸困难有无。w听诊：听患者发声，声嘶。w喉结核，声嘶，低弱无力。 w触诊：先摸舌骨和甲状软骨上缘连接处，有饱满现 象则癌肿可能已侵及会厌前间隙。w甲状软内一侧隆起癌肿已穿破翼板。w伴压痛伴发软骨膜炎w喉头摩擦音消失癌肿向后侵犯，环状软骨后部 甚至颈椎。w颈淋巴结检查极其重要，顺序2、
