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1、 胆道疾病胆道疾病n第一节 解剖生理概要n第二节 特殊检查n第五节 胆石病n第六节 胆道感染n第九节 胆道肿瘤肝内胆管（intrahepatic ducts ）n一级支：肝内部分的左、右肝管n二级支：右前支、右后支；左外叶支、左内叶支n三级支：各肝段支IIIIII肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract ）1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm右 粗短、150度、0.7cm 2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm 3.胆总管: =0.60.8cm、L=79cm、 分四段 4.胆囊：分底、体、颈部（囊性扩大-Hartmann袋） 5.胆囊管： =0.3cm
2、、L=23cm、Heister瓣、锐角汇入胆总管的分段n1.十二指肠上段n2.十二指肠后段n3.胰腺段n4.十二指肠壁内段85%-共同通道（Vater壶腹、 oddi 括约肌包绕、开口于乳头）1520%-分别开口 返回解剖异常或变异n肝管的变异：右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝 总 管或胆囊管。n胆囊管的变异：平行于胆总管汇入右侧跨过肝总管的前或后方汇入左侧n胆囊的变异：少见。血管的解剖n胆囊动脉：正常 右肝A的分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支和深支异常 左肝A、肝总A、胃十二指肠A、肠系膜上A等n肝外胆管的血液供应：左肝A、右肝A、肝总A、胃十二指肠A、胰十二指肠上An胆囊三角（Carot三
3、角）：1.构成-肝下缘、肝总管、胆囊管2.内容物-胆囊A、右肝A、副肝管3.辩认标记-胆囊淋巴结胆汁的生成、分泌和代谢v1、分泌的量与成分：8001200ml/日胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂 、 胆色素及其他。v调节：神经内分泌因素v代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡 ；胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互 依存，呈Admirand三角关系。微胶粒溶液区胆固醇在 胆汁中呈 过饱和， 析出结晶胆固醇的溶解和运输：n胆汁酸-卵磷脂-胆固醇：微胶粒形式运 输n胆固醇-磷脂构成：泡，另一种形式n当胆固醇过饱和时，胆固醇就从泡中析 出结晶，形成结石胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血 红蛋白分解后生成。使胆汁成黄
4、色 胆囊的功能：胆囊的浓缩：使胆汁浓缩5-10倍，每天排出的胆汁，大部分浓缩 在胆囊里面 胆囊收缩排空：受体液因素和神经系统的调节 分泌功能：分泌粘液性物质，胆囊管阻塞的时候，可以形成白胆 汁胆汁酸的肠肝循环 80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动 吸收，其余没有被吸收的部分在回肠和 结肠内分解后被被动吸收。 少量的非结合型胆汁酸被吸收，部分随粪 便排出体外Maki学说n胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素）-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍非结合型（UCB）Ca2+ 结石形成(胆色素)（胆道感染）胆囊、胆管的生理功能n肝胆汁的分泌：肝细胞的分泌压为 30cmH2O；当胆道压力30cmH2O有胆
5、 血反流n胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区 决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊 内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时 为1215cmH2O。第二节 特殊检查nB超：n由于具有简便、无创、可重复、价廉等特 点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方 法。n诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别 黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断 胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。n明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的 经验。nCT与MRIn可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围 ，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管 梗阻的水平以及胆囊病变等。nMRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上 均应用较广泛
6、。PTCn可清楚显示胆 道系统的形态 ，梗阻情况， 病变部位，病 变范围、性质 等。不足之处 在于有创检查 ，可能有出血 、胆漏等并发 症的发生。ERCPn可在直视下或通过 造影显示十二指肠 乳头、胰导管和胆 道系统的病变情况 。n也可用于ENBD和 EST 等治疗。其他检查n口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功 能，已逐渐为B超所替代。n静脉法胆道造影已废弃不用。n术中、术后胆管造影，术中、术后胆道 镜检查均为了了解胆道系统内有无结石 残留、狭窄等病变以及进一步的处理。第四节 胆石病（cholelithiasis ）n概述n胆囊结石n胆管结石n肝外胆管结石n肝内胆管结石概述n流行病学资料n19
7、81年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多 。n1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石 ，胆固醇结石多。n胆石分类n胆固醇结石n胆色素结石n混和性结石按组成、颜色、 形状大小、质地 、 剖面、发生部位 、X线显影否 分类。胆囊结石（cholecystolithiasis ）n概述n病因n临床表现n诊断n治疗一、概述n胆固醇结石或混和性结石为主n女性常见，男女之比为1:3二、病因（causes）n胆汁的成分和理化性质改变n胆固醇过饱和状态n成核因子n黏液糖蛋白 n胆汁流体力学改变n胆汁淤滞 沉淀下来三、临床表现(clinical presentation)n静止性胆囊结石(asymp
8、tomatic)： n占2040%,终生无症状。n症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关： n结石大小、部位n合并感染、梗阻n胆囊有无功能主要症状（symptoms）n消化不良n胆绞痛nMirizzi综合症n胆囊积液消化不良进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛（biliary colic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素
9、被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）返回并发症（gallstone-related complications）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstone ileus) 胆囊癌变(gallbladder carcinoma)病史和体检影像学检查 B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI四、诊断强回声光团声影返回五、治疗n手术治疗为主-胆囊切除是首选方法n开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）n腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecys
10、tectomy,LC)n小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy,MC)n非手术治疗n 碎石-基本废弃不用n 溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用OC的手术适应症（indication）n有症状或并发症的胆囊结石n有下列情况的静止性胆囊结石n口服法胆囊造影胆囊不显影n结石直径超过23cmn合并糖尿病者在糖尿病已控制n老年人或有心肺功能障碍者胆囊切除时，胆总管探查术的指征n术前证实或怀疑有胆总管结石n有梗阻性黄疸的临床表现或病史n反复发作的胆绞痛、胆管炎n有胰腺炎病史nB超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变n术中扪及胆总管内有结石、蛔
11、虫或肿块n发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚n结石小可通过胆囊管进入胆总管n发现有胰腺炎n胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒LC的优点和局限性n优点n创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少n术后恢复快、住院时间短n遗留疤痕少n局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%， 不高），不能替代OCLC的适应症和禁忌症n适应症：n禁忌症n疑有胆囊癌变者n合并有原发性胆管结石或狭窄n腹腔内严重感染和腹膜炎n疑有腹腔广泛粘连n合并妊娠n有出血倾向或凝血功能鄣碍n严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术胆管结石（bile duct stones）n原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆
12、色素结石或混和性结石n继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石n肝外胆管结石主要位于胆总管下端n肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones)n病理n临床表现n诊断n治疗病理(pathology)n胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染n管壁充血、水肿，加重梗阻n胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症n胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出 血n肝细胞损害n胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）n胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n胆源性胰腺炎临床表现-In平时可无症状n
13、继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症n腹痛n结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起n右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐n畏寒、发热n 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症n黄疸n波动性和间歇性n常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒n轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有 关临床表现-2n体检n右上腹或剑突下深压痛n胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度 的腹膜刺激征n实验室检查n白细胞计数及中性粒细胞nTB,DB;ALP;n尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均n影像学检查nB超（首选）、CT、ERCP或PTC诊断与鉴别诊断n诊断nCharcot三联症或其中12项表现n实验
14、室和影像学检查n鉴别诊断n肾绞痛n肠绞痛n壶腹癌和胰头癌治疗n手术治疗原则取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流, 合理使用抗生素。n常用手术方法n胆总管切开取石加T管引流n胆肠内引流术nOddi括约肌成形术n内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）n适应症（胆总管探查加T管引流术）n单纯胆总管结石n上下端均通畅，无狭窄或其他病变者n引流量、放置时间n 200400ml或稍多，太多或太少须注意n 放置2周或更长n注意事项n拔除T管前，常规T管造影n造影后开放T管引流24小时以上n宜用胶质T管n对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间n如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石返回n适应
15、症（胆肠吻合术）n胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄 等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端 胆管必须通畅无狭窄n结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者n手术方式n胆管空肠Roux-en-Y吻合术n胆总管十二指肠吻合术返回nOddi括约肌成形术n适应症n同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者nESTn适应症n胆总管壶腹部结石嵌顿(2万/ul、可见中毒颗粒；Ptl下降可达1-2万/ul;PT延 长，肝功能受损。n可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。n影像学检查nB超，CT诊断n结合Reynolds五联症表现、实验室检查 、影像学检查可作出诊断。n不具备五联症者，当体
16、温持续在390C以 上，脉搏120次/分，白细胞2万/ul ，血小板降低时，应考虑AOSC。治疗n治疗原则紧急手术，解除梗阻，减压引流。n非手术治疗n抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。n纠正水电紊乱n补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物 。n脏器功能支持，对症治疗。n边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。n手术治疗n目的是抢救病人生命，手术力求简单。n通常采用胆总管切开减压，T管引流。n要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n非手术方法置管减压引流n常用方法有ENBD和PTCD，无效则及时手术。第九节 胆道肿瘤n胆囊息肉样病变n胆囊癌n胆管癌胆囊息肉样病变 polyp
