美国2017_COPD_诊疗指南_要点解读

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1、 COPD 新定义vCOPD 的新定义: “COPD 是一种可以预防和可以 治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。 气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒 或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合 并症影响患者整体疾病的严重程度。”v重申: COPD 在全世界范围内是一种发病率和死 亡率较高的重要疾病, 造成严重的经济和社会负担 , 而且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗粒 的吸入, 例如生物燃料所致的肺部炎症,是发生 COPD 的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实 质的破坏( 产生肺气肿) , 损伤正常的修复和防御 机制( 造成小气道纤维化) 。这些病理学改变导致 气体陷

2、闭和进行性气流受限, 诱发呼吸困难和 COPD 的其他症状。修订的重点之一 COPD 治疗的目标v在原有COPD 全球策略旧版本中, 临床症状的减 轻和健康状态的改善是治疗的目标； vCOPD 的治疗新目标包括两个方面: v其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表 现; v其二是降低患者未来健康恶化的风险, 例如反复发 作的COPD 急性加重( AECOPD) 。 这就需要临床医师注意关注COPD 患者的短期 治疗效应和长期治疗效应。修订的重点之二 COPD 严重程度分期v 原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对COPD 的 严重程度进行分期, 也就是根据FEV1 进行COPD 分期,

3、因 为当初认为大部分COPD 患者的疾病进展是与气流受限的 严重程度相关。而现在已经进一步认识到COPD 患者的临 床特点并不完全与分期相关, 例如急性加重风险的水平、 住院和死亡等。每一个COPD 患者的FEV1 , 相对于呼吸 困难、运动受限和健康状态的损害而言, 并不是一项可靠 的标志物。 v 修订版保留了COPD 的分级系统, 因为FEV1 仍然是能够 预测未来风险的一个重要因素。但不再应用术语“分期( Stage ) ”, 取而代之为“分级( Grade) ”。v 在原有COPD 全球策略旧版本中, 临床症状的减轻和健康 状态的改善是治疗的目标, 但是临床症状的评估对于治疗 方案的选

4、择并未产生直接影响。由于健康状态的评估是一 个复杂的过程, 既往仅仅局限于临床药物研究。目前已经 有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用, 而且 有了多种语言的版本( 包括中文) , 在此基础上形成了一种 新的评估系统, 能够根据患者的症状、健康状态的未来风 险评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这一新的 评估系统, 能够指导COPD 患者的治疗, 使COPD 患者的 病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。新的评估处 理系统适用于世界上任何医疗机构, 使COPD 的治疗成为 个体化医学, 即患者的治疗更加贴近其病情的需要。COPD 的诊断v COPD 的诊断: 任何患有呼吸困难、慢

5、性咳嗽或多痰的患 者, 并且有暴露于危险因素的病史, 在临床上需要考虑 COPD 的诊断( 表1) 。作出COPD 的诊断需要进行肺功能 检查, 吸入支气管扩张剂之后FEV1 /FVC 80% ( GOLD 1) 时药物治疗的效果不明显。然而, 所有的A 组 患者可以在有呼吸困难症状时用药, 首先推荐使用短效支气管扩 张剂, 第二选择是联合使用短效支气管扩张剂或者使用一种长效 支气管扩张剂。 v B 组患者: 症状多, 但急性加重的风险较低。长效支气管扩张剂 优于短效支气管扩张剂。目前无证据表明某一种长效支气管扩 张剂优于另外一种长效支气管扩张剂。在患者个体化治疗中, 应 该根据症状的缓解情况

6、选择药物。对于症状较重的患者, 第二选 择是联合应用长效支气管扩张剂, 但需要密切随诊。其他备选包 括短效支气管扩张剂和茶碱, 如果没有吸入型的支气管扩张剂制 剂, 则可以选用茶碱。v C 组患者: 症状少但有较高的急性加重风险。首选推荐吸 入糖皮质激素和长效2 激动剂联合治疗, 或者吸入长效抗 胆碱能药物。第二选择为两种长效支气管扩张剂的联合应 用, 或者联合吸入糖皮质激素和长效抗胆碱能药物。长效 抗胆碱能药物和长效2 激动剂均能减少急性加重的风险, 可以联合应用这两种药物。如果没有吸入的长效支气管扩 张剂, 备选药物包括短效支气管扩张剂和茶碱。如果合并 有慢性支气管炎, 可考虑使用磷酸二酯

7、酶抑制剂。 v D组患者: 症状多且伴有急性加重的高风险。首选治疗与C 组相同, 这是合理的。因为减少急性加重是最重要的治疗 目标。第二选择推荐联合应用三种药物( 吸入糖皮质激素+ 长效2 激动剂+ 长效抗胆碱能药物) 。如果有慢性支气管 炎, 也可以加用磷酸二酯酶抑制剂作为首选药物。在长效 支气管扩张剂应用的基础上, 加用磷酸二酯酶抑制剂是有 效的。备选药物包括短效支气管扩张剂, 如果没有长效支 气管扩张剂, 可应用茶碱或者羧甲司坦。v 药物治疗的推荐: 2 激动剂和抗胆碱能药物的长效制剂 均优于短效制剂。如果单一制剂不能控制症状, 则联合应 用短效2 激动剂或长效2 激动剂和抗胆碱能药物。

8、吸入 支气管扩张剂优于口服支气管扩张剂。基于茶碱类药物疗 效差和不良反应多这一现实, 一般不推荐使用茶碱, 除非缺 乏其他长期应用的支气管扩张剂。 v 目前无证据表明使用短期口服糖皮质激素可以预测患者对 吸入糖皮质激素或其他治疗的效果。长期吸入糖皮质激素 推荐用于严重和非常严重的COPD 患者, 以及经常发生急 性加重且长效支气管扩张剂不能良好控制症状的患者。目 前不推荐长期单一口服糖皮质激素治疗, 也不推荐长期单 一吸入糖皮质激素治疗, 除非与长效支气管扩张剂联合应 用, 单一吸入糖皮质激素治疗效果较差。磷酸二酯酶抑制 剂罗氟司特对合并支气管炎的COPD 患者、严重和非常严 重的患者、经常发

9、生急性加重且长效支气管扩张剂不能适 当控制症状的患者, 也能减少急性加重。AECOPDv 4. AECOPD 的处理 v COPD 全球策略修订版中AECOPD 的定义:AECOPD 是 指一种急性起病的过程, 其特征是患者呼吸系统症状恶化, 超出日常的变异, 并且导致需要改变药物治疗。 v AECOPD 的诊断唯一依靠患者急性起病和症状加重的临 床表现( 呼吸困难、咳嗽、多痰) , 这些变化超出了正常的 日间变异。AECOPD 可由多种因素所致。最为常见的原 因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。 v AECOPD 的治疗目标是减少当前急性加重的临床表现和 预防以后急性加重的发生。 v (

10、1) AECOPD 的评估: 急性加重的评估是基于患者的病史 和临床症状的严重程度( 表11) 。评估AECOPD 的实验室 检查基本同前。v (2) AECOPD 的治疗 v 药物治疗: 急性加重的药物治疗包括三大类:支气管扩张剂、 全身糖皮质激素和抗生素。单一吸入短效2 激动剂, 或短效2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入, 通常在急性加重时为优先 选择的支气管扩张剂。这些药物可以改善症状和FEV1 , 使用 MDI 和雾化吸入没有区别, 但后者可能更适合于较重的患者。 急性加重时长效支气管扩张剂合并吸入糖皮质激素是否效果更 好尚不确定。茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者, 不良反

11、应较常见。 v 全身应用糖皮质激素和抗生素能够缩短康复时间, 改进肺功能( FEV1 ) 和动脉血氧分压( PaO2 ) , 并降低早期复发的危险性, 减 少治疗失败的概率和缩短住院时间。推荐口服泼尼松30 40 mg/d, 使用10 14 d, 也可以选用雾化吸入布地奈德。v 当AECOPD 具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推 荐使用抗菌药物, 如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推 荐使用, 包括病情危重需要机械通气的患者。抗菌药物类型应根 据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为5 7 d。旧版 COPD 全球策略中关于“COPD 患者急性加重时严重程度分层 、潜在的病原体和抗

12、菌药物治疗”的推荐表格已经被删除。氧疗 是急性加重住院的重要治疗, 根据患者血氧情况调整并维持患者 氧饱和度88% 92% 。无创通气可以改善二氧化碳潴留, 降低 呼吸频率和呼吸困难程度, 缩短住院时间, 减少死亡和插管。其 他治疗包括维持液体平衡, 特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗 合并症、改善营养状况、积极戒烟。v AECOPD 是可以预防的。应用戒烟, 流感疫苗和肺炎链球 菌疫苗, 现有疗法包括单独应用长效支气管扩张剂吸入, 或 长效支气管扩张剂和糖皮质激素联合吸入, 可降低急性加 重的次数和减少住院。 v 治疗原则: 见表12。 v 呼吸支持: 包括氧疗和机械通气等。氧疗是急性加重的

13、重要治疗, 根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度 88% 92% 。一旦氧疗开始, 30 60 min 后应该进行动 脉血气分析检查。Venturi 面罩( 高流量装置) 与鼻导管給 氧相比较, 可以提供较为准确的氧流量和控制氧气的释放, 但是耐受性较差。 v 无创通气: 可减轻二氧化碳潴留, 降低呼吸频率, 减轻呼吸 困难, 减轻合并症和减少住院天数。降低死亡率和减少气 管插管。总之, 大多数情况下, 临床上可以试用无创通气, 有益无害。无创通气 v (NIV) 的指征见表13。vAECOPD 的其他治疗: 维持液体平衡, 特别注意利 尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况 等改动较少

14、。COPD 和合并症v五、COPD 和合并症 v“COPD 和合并症”是全球策略修订版中的全新章 节, 重点提及心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁 、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD 常常和其他疾病合并存在, 可对疾病的进展产生显 著影响。 v存在合并症不需要改变COPD 的治疗。COPD 患 者无论病情轻重, 都可以出现合并症, 鉴别诊断有 时很困难。例如, 如果患者同时患有COPD 和心 力衰竭,则心力衰竭恶化可影响AECOPD。v 1. 心血管疾病: 心血管疾病( CVD) 是COPD 的主要合并症, 是 与COPD 共存的最为常见和最为重要的疾病。CVD 常见四种类 型: 缺血

15、性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。 v (1) 缺血性心脏病( IHD) : COPD 患者中IHD发病率增加, 但 COPD 患者发生心肌损伤容易被忽略, 因而IHD 在COPD 患者 中常常诊断不足。 v COPD 患者合并IHD 治疗: 应该按照IHD 指南进行治疗。 COPD 合并IHD 的治疗与单纯的IHD并无不同。无论是治疗心 绞痛或其后的心肌梗死, 对相当多合并IHD 的患者推荐应用阻 断剂。选择性1阻断剂治疗是安全的, 但是相关的研究相对较 少。如果1 阻断剂有应用指征, 其有益的一面高于治疗带来的 潜在风险, 即使重症COPD 患者也如此。 v IHD 患者的COPD 治

16、疗: 按COPD 常规治疗进行, 目前无证据 表明在患有IHD 时COPD 的治疗需要改变。在合并存在不稳定 心绞痛时, 应该避免使用高剂量的2 激动剂。v (2) 心力衰竭( HF) : 大约30% 稳定期的COPD 患者合并一定程 度的HF, HF 的恶化需要与AECOPD 进行鉴别诊断。此外, 大约 30% 的HF 患者临床上合并COPD。合并COPD 常常是急性HF 患者住院的原因。HF、COPD 和哮喘是呼吸困难的常见原因, 经常被混淆。临床上处理这些合并症时需要格外小心。 v COPD 患者合并HF 治疗: HF 应该按照常规HF 的指南进行治 疗, 现无证据表明合并COPD 时需要改变HF 的治疗。选择性1 阻断剂治疗显著改善HF 的生存率, 然而合并COPD 却成为患者 不能获得充分治疗的最为常见的原因。但是, 心力衰竭患者如果 合并COPD, 其治疗应该与治疗HF 相似,选择性1 阻断剂治疗 是安全的。研究表明, 在应用比索洛尔( bisoprolol) 治疗COPD