PPT-继发性高血压的诊断思路

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1、继发性高血压的诊断思路继发性高血压的诊断思路陈源源陈源源北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心 90-95%原发性高血压？提示为继发性高血压警铃警铃u 20岁以前或50岁以后起病 u III级以上高血压（180/110mmHg)u 不合理的临床表现：无诱因或利尿剂引起低血钾血压波动伴头痛、心动过速、出汗、 震颤腹部血管杂音 u 明显的靶器官损害：眼底表现2级以上心脏增大或左室肥厚血肌酐增高和蛋白尿u 常规治疗反应差 u 血管活性物质增高：儿茶酚胺醛固酮肾素活性皮质醇病例男 33岁主诉：血压升高15年,伴头晕头痛现病史u 15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院， 测血压1

2、80/130mmHg，未予治疗。随后经常监测血压，血压 波动在180-250/120-130之间，最高达260/130mmHg，自服“复 方利血平片”等，血压无明显下降。 u14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾 上腺CT示：左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行 左肾上腺切除术。术后血压150-160/？mmHg左右，出院。u出院后两月监测血压仍在250-260/120-130mmHg之间，13年前 再次来北京某医院门诊就诊，头颅CT示：垂体瘤不除外，建 议住院诊治，患者拒绝。一直服用“卡托普利、心痛定”等治 疗，血压控制不满意。现病史现病史u 2年前患者出现左侧肢体无力

3、，言语不利，于当地医院 诊为“脑梗塞”，住院治疗后症状明显缓解，留有左侧肢 体活动障碍及言语欠流利等。住院期间发现“血钾低”，曾给予“氯化钾”口服。 u 5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面部水 肿，测血压170/110mmHg，就诊当地医院查电解质示：血 清钾2.95mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化 钾注射液10ml tid补钾治疗，血压波动于140-160/90- 100mmHg。既往史、个人史、家族史u 2年前因“不育”就诊于北医三院u 否糖尿病史u 无烟酒嗜好u 无高血压家族史入院查体 体温：35.8,脉搏：66次/分,呼吸：18次/分 血压：左上肢右上肢18

4、0/100mmHg180/100mmHg左下肢右下肢210/120mmHg210/110mmHg入院查体入院查体 BMI 25.7Kg/m2 ，腰围104cm 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下 、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆 。 甲状腺I度大，质软，活动度可，未触及结节 心肺查体无特殊 腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分 双下肢可凹性水肿 左侧肢体肌力IV级，肱二头肌反射、肱三头肌 反射、膝腱反射可引出腋窝紫纹腋窝、腘窝紫纹实验室检查实验室检查WBC (109/L)NEU (%)LY (%)EO (10%)Hb (g/L)PLT (109/L) 05-047.31 86.

5、910.1 0.00 14115205-128.05 86.111.7 0.01 153168中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少血常规钾 mmol/L钠 mmol/L氯 mmol/LCO2 mmol/L治疗第一日 （早）2.26149.510430.2静脉补钾1.5g，10%枸橼 酸钾溶液30ml Tid，补达 秀 2# Tid （晚）2.53149.310629.1第二日2.05152.310533.7静脉补钾1.75g，其余同 上，另加用枸钾40ml 第三日3.09147.710431实验室检查此后10%枸橼酸钾溶液40ml Tid，补达秀片 2# Tid， 血钾 3.0mmol/L

6、左右尿量：白天2600ml,夜间2200ml实验室检查实验室检查24小时尿钾 24小时尿钠24小时尿氯尿量血钾23.7mmol/L 49.7mmol/L39.1mmol/L4800 ml3.06 mmol/l尿钾钠氯蛋白质TP 55.6 g/L ，ALB 38.3 G/L，BUN 4.3 mmol/L（静脉抽血处瘀斑明显，不易消退） 脂肪：CHO 4.6mmol/L，TG 0.7mmol/LHDL 1.5mmol/L，LDL 2.7mmol/L（面颈部、腹部脂肪增多，四肢相对正常） 糖：空腹5.3-7.3mmol/L，餐后2H 6.4-10.3mmol/L糖化血红蛋白5.2%OGTT:0min

7、：5.6mmol/L；120min：12.0mmol/L实验室检查（代谢）实验室检查（代谢）思考：原发性高血压？继发性高血压？患者高血压病程特点 高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制 不满意。 近期出现明显的“低血钾，高尿钾”。 曾因“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术” 史。 水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、 下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。 糖代谢异常。 “不育”。 已有临床相关疾病：脑卒中。 继发性高血压？继发性高血压？ 肾上腺疾病？肾上腺疾病？继发性高血压？继发性高血压？- -肾上腺疾病？肾上腺疾病？ 醛固酮水平偏低，肾素高 立位后醛固酮/肾素比值 2.3

8、 卡托普利抑制后醛固酮/肾素比值 3.5卧立位RAAS及卡托普利试验结果 (停厄贝沙坦、比索洛尔两周后)肾素(ng/ml)血管紧张素 (pg/ml)醛固酮(pg/ml)卧位2.21 3230.4 立位3.2486.274.5 服药2h后3.4345120血皮质醇、ACTH明显升高，但昼夜节律存在皮质醇节律及过夜、夜间大剂量地塞米松抑制试验皮质醇（ ug/dl）ACTH (pmol/L) 8AM60.630.0 4PM39.8819.0 0AM13.363.09 8AM 1mgDex27.9412.28AM 8mg Dex2.552.05继发性高血压？继发性高血压？- -肾上腺疾病？肾上腺疾病？

9、u血皮质醇、ACTH明显升高 提示为ACTH依赖性皮质醇增多症u小剂量地塞米松抑制试验： 不受抑制 u大剂量地塞米松抑制试验：能被抑制（下降50%）意义： 能被抑制：支持为垂体来源即库欣病（Cushings disease）性激素轴uLH 2.48U/L uFSH 4.46U/L uPRL 12.66U/L u雌二醇 0.126nmol/L u孕酮 7.49nmol/L (0.45-6.55） u睾酮 6.83nmol/L继发性高血压？继发性高血压？- -肾上腺疾病？肾上腺疾病？生长激素 u 0.13mIU/L (0.144-12)甲状腺素轴 uFT4 、FT3、T3、T4 正常范围 uTSH

10、 0.13uIU/mL 继发性高血压？继发性高血压？- -肾上腺疾病？肾上腺疾病？影像学检查影像学检查肾上腺肾上腺CTCT影像学检查影像学检查垂体及蝶鞍核磁垂体前侧偏左可见一直径3mm 异常信号，T2高信号，T1信号混杂 ，增强扫描强化程度低于正常垂体 。胸部CT及瘤标u胸CT：1. 左肺尖纤维硬结形成2. 双肺陈旧病灶3. 残留胸腺可能u肺部瘤标癌胚抗原： 4.65ng/mlCYFRA21-1： 2.45ng/ml神经元烯醇化酶：9.07ng/ml铁蛋白： 218.4ng/ml 继发性高血压 库兴氏病：垂体瘤确定诊断 1、 垂体瘤库欣氏病 2、继发性高血压高血压心脏损害心界左大 窦性心律 心

11、功能1级（NYHA分级）高血压肾损害慢性肾功能不全 CKD4期双高血压视网膜病变 3、 继发性糖尿病 4、 脑梗塞亚急性期 5、周围动脉硬化症 6、左肾上腺切除术后冠脉冠脉 ？治疗 垂体瘤手术：病理证实为ACTH腺瘤 术后血压: 150-160/80-90 mmHg术后血钾正常已经存在多个靶器官损害，必须已经存在多个靶器官损害，必须 终身进行多靶点防治终身进行多靶点防治! !治疗高血压 血管损害： CCB - 硝苯地平控释片 心脏肾脏损害：ACEI 培哚普利 动脉粥样硬化：他汀辛伐他汀 糖尿病：生活方式改善，监测血糖（可恢复？ ） 阿司匹林? 对症肾上腺皮质：肾上腺皮质：球状带：产生醛固酮球状

12、带：产生醛固酮原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症束状带：清亮细胞（储存）皮质醇、雄激束状带：清亮细胞（储存）皮质醇、雄激素，受素，受ACTHACTH调节调节皮质醇增多症皮质醇增多症网状带：致密细胞（基础分泌）皮质醇、网状带：致密细胞（基础分泌）皮质醇、雄激素，受雄激素，受ACTHACTH调节调节注意病源注意病源肾上腺髓质肾上腺髓质嗜铬细胞：嗜铬细胞：合成儿茶酚胺（包括多巴胺、去甲肾上合成儿茶酚胺（包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素）腺素、肾上腺素）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾血管性高血压肾血管性高血压一侧或二侧肾动脉主干或其分支狭窄70% 或闭塞, 球旁器细胞释放肾素酶,可引起全身性血 压急性和慢

13、性升高.血管性高血压血管性高血压主动脉缩窄、大动脉炎等主动脉缩窄、大动脉炎等对继发性高血压的筛查思路 具有特征性的病史的主动询问 身高、体重、体重指数、体脂、皮肤、毛发 对住院的高血压患者入院查体一定做四肢血 压测量 腹部血管杂音对继发性高血压的筛查思路 血糖、肾功能 血钠、血钾 尿钠、尿钾 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮血、尿钾浓度关系：血钾低尿钾低血钾低尿钾高 血、尿钠浓度意义：肾素、醛固酮关系：高肾素高醛固酮低肾素高醛固酮 立位激发： 卡托普利抑制试验：血、尿钠浓度意义 高血压人群中可以采用点尿法估算24h尿钠值，进而估算每天的食盐摄入量。 清晨空腹第二次尿样与24小时尿钠的相关性最好，可

14、以作为估算尿钠的点尿筛查时间。尿钠/24h 100mmol 100200mmol200mmol钠摄入量 g/24h6 6-12 12 继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高 血压 继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人 数仍相当多，常常早期既出现靶器官损害 不少继发性高血压可通过手术得到根治或改善 通过常规的诊疗程序可以及时发现继发性高血 压的踪迹1dp(F*nL5Bpqq4e%DZ8&4f#dZkcZ547hz4qMbS0OYmoi0hloVR#ouSFEtL(0-AXMv5T-J(t&Zyc%lV+mgG#J#4K7WJe54j31y!7UV!qGNQ5D(Sv30W5vg)r*%WL

15、5skx0aZ5yUEqAeUtmo-49T7LNYWKvqqh$-fm*D1bLg6fWjKsgHsyeEdguxD8CUzR(hgNYOc9vXsyHETCenNy3#0iWGPjMfJ0UECUpxSvsVGubqEBFtEQCQAj8njIT1shcw*JSr8Mwg#stCDa*NvgIfi4x&ic7o%OhkI3jOvS02Q85If3YnyCb)oSJKvSNWlW!j)aSxXw&auNCp5mxKP+GjRKvO#YQcDYUomd%7bX-QL#CZ7RNJ)FmA0XBtLw- rSP(Y*ncN4LBmM1wZXjsV2meyHQijNZT4rn80XB*C2&Wp8nDAUpAK%wx*Rlr$%4pGBclHiwR)O8Q6t+Z(j1LDzElSDprlabptlNocvMgpPPBc52*fw$+)tKBw4Qdfqxv7yQm1YO&tu2O-*JnBZoCC$ENz+l0w(fV-Qff5xUkUL$f*cW00+zXC2gj-yM9%M*BBv4lq73OCC$(cNMJTsOP03fsET9%(!8nrj&EHPrNwKSxu#)f8yLm)ZFHWgVdhEU&594&2%xOXBhye+