股骨近端骨折

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1、股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折2005.6.14粗隆间骨折和股骨颈骨折占美国住院总人数的30每年的预计医疗费用约为80亿美元。髋关节正面背面股骨近端骨折较为常见流行病学调查发现，近几十年里，随着人 类平均寿命的增加，股骨近端骨折的发病 率呈明显上升趋势男女比例13致残率和死亡率高大约1520的病人在骨折后一年内死 亡一年后病人的死亡率恢复至同年龄组的相 同水平大多数股骨近端骨折发生在老年人中，仅 由中等或较小创伤所致年轻人中这类骨折的发生多由高能创伤预后截然不同粗隆间骨折粗隆间骨折受累范围较大大多为松质骨，骨折两端血运丰富复位满意、固定适当，一般均能愈合且很 少有晚期并发症。股骨颈骨折股骨颈骨折属

2、关节囊内骨折 受累部分松质骨较少，骨膜薄甚至没有 远端血运丰富，但近端血运受损甚至没有 血运 骨折后易发生股骨头缺血性坏死和晚期的 股骨头退行性变 骨折不愈合诊断不能仅依靠X线，漏诊老年人主诉膝关节疼痛CT，MRI手术时机手术时机与死亡率的关系尚有争议 大多数老年病人常有多种内科疾病，术前 经1224小时的内科检查和治疗是必要的 不能耐受过长时间的耽搁 Zuckennan等发现推迟固定超过3天，术后 一年内死亡率增加一倍一般建议对患肢采用5磅(23kg)左右的皮 牵引 有些研究表明股骨颈骨折牵引可减少股骨 头的血运 尽早手术固定骨折 股骨颈骨折应急诊手术股骨粗隆间骨折美国每年大约发生20000

3、0例以上粗隆间骨 折死亡率为15-20大多数发生于70岁以上的病人骨折分型Boyd and Griffin (1949)Evans AOBoyd and GriffinEvansAO治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗非手术治疗基本已放弃使用 20世纪60年代，Homw比报告粗隆骨折采用牵引治 疗死亡率达346，而采用手术内固定治疗死亡率 仅为175 粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标 准的治疗方法 内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻 极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术 打击，不能接受手术治疗手术治疗目的：达到骨折端坚固和稳定的固定病人的全身情况一旦得到控制，就

4、应进行 内固定闭合复位：注意内，后侧骨皮质的接触切开复位：闭合复位难以复位时固定物 髓内：重建髓内针（Recon），PFN，伽玛钉等 髓外： DHS，DCS，角钢板等人工关节置换术后处理术后第一天：助步器内或扶拐行走骨折愈合：3-5个月股骨颈骨折股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战 骨折不愈合 股骨头缺血性坏死随着人均寿命的逐年增长，社会越来越老龄化， 大量股骨颈骨折及其后遗症病人需要住院和家庭 护理骨折分型骨折部位pauwelsGardenAO基底型X ray经颈型头下型backBackGarden型：骨折为不完全性的嵌插骨折 ，股骨头斜向后外侧Garden型：完全的无移位骨折Garde

5、n型：为完全骨折并有部分移位， 可通过股骨头内骨小梁方向作出判断，但 两骨折块尚保持相互间的接触Garden型：骨折块完全移位，股骨头骨 小梁与髋臼骨小梁重新对线Garden的分型系统应用最为广泛 应用中使观察者之间无明显的差别是困难 的 Frandsen等的研究中，8个观察者能对100 例股骨颈骨折的Garden分型达成完全一致 意见的仅占病例的22 有移位的和无移位的骨折之间的区别非常 一致 backAO股骨颈骨折的治疗急诊手术！Marsie统计 12小时内手术，头坏死率25% 13-24小时，30% 24-48小时，40%术前牵引？术前牵引价值不大中立位，轻度内旋位有利于改善血运治疗复位

6、，内固定：空心钉 解剖复位 骨折端获得加压 坚强内固定人工关节置换复位的评价：Garden指数预后内固定失效感染股骨头缺血坏死股骨头的血运股骨头缺血坏死的分期（宾西法尼亚大学系统）0期：影像学正常 期：MRI或骨扫描异常 期：股骨头出现透亮区，硬化区 期：软骨下塌陷（新月征） 期：股骨头变扁平 期：关节间隙变窄和/或髋臼病变 期：进行性退行性变静脉血栓栓塞（VTE）包括深静 脉血栓形成（DVT）与肺栓塞 （ PE）深静脉血栓形成与肺栓塞发病率高易漏诊及误诊肺栓塞不经治疗死亡率高肺栓塞诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下 降 ，可降至2-8% DVT: 尸检 ：1961年，Sevitt通过尸检报

7、道创伤病人 深静脉血栓形成的发病率为65% 下肢静脉造影 ：1994年，Geerts通过下肢静 脉造影，报道创伤病人深静脉血栓形成的发病 率为48.7% 1996年，Dhillon报道，深静脉血栓形成的发病 率 股骨干骨折术后（50%） 全髋关节置换术后（64.3%） 全膝关节置换术后（76.5%）诊断B超B超对于诊断深静脉血栓形成的敏感度低 ，特异度高Agnelli报道敏感度和特异度分别为57%， 99%。 静脉造影是诊断深静脉血栓形成的 金标准局限性 作为有创检查，有并发症，5%的过敏反应， 1-2%的血栓性静脉炎的发生 费用较高 需要一定的设备和技术条件VTE的诊断是困难而昂贵的D-Dimer在深静脉血栓形成和肺动 脉栓塞中的应用价值 1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降 解产物用于诊断肺动脉栓塞D-Dimer (D-二聚体) 纤维蛋白降解产物 分子量约62000D 在体内半衰期3h 主要经肾脏排泄 纤维蛋白溶解的标志 可定量检测多数学者认为：VTE病人的D-Dimer水平明显高过非VTE病 人 D-Dimer正常可除外VTED-Dimer升高不足以诊断VTE预防尤为关键功能锻炼足底泵抗凝药物