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1、卒中预防的血压管理问题北京大学人民医院神经内科高旭光一、概述Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011 高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行动。中国医学前沿杂志 2010；2（4）：18-21世界卒中日主题：1/6 1/6：全世界每6人中有1人可能在一生中罹患卒中 1/6：每6秒钟，就有1人死于卒中 1/6：每6例卒中患者，就有1例永久致残SINO-MONICA研究：中国21年 卒中流行病学转变Stroke. 2008; 39: 1668-1674发病率升高急性期死亡率下降中国21年缺血性卒中流行病学
2、特点(1/100 000)(1/100 000)WHO-MONICA: 1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率中国复发性卒中居世界各国之 首中华流行病学杂志,. 2003; 24: 236-2392011年报告：卒中仍是中国巨大医疗负 担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄60岁人群总死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2011年11月3日 中国卒中现状报告卒中预防意义重大死亡率高复
3、发率高发病率高致残率高卒中预防卒中预防 意义重大意义重大高血压与缺血性卒中Adapted from Wolf PA. In: Hypertension Primer. The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. 2003:239243; Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology. 9th ed. 1995:227243; Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566; Phillips SJ, Whisnant JP. In: Hypertension: Pathop
4、hysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. 1995:465478; Simon G J Clin Hypertens 2002;4(5):338344.高血压大血管病变小血管病变心脏病变血栓形成 或 栓塞 事件缺血性卒中Framin gham 血压升高对脑出血和脑梗死的相对 危险分别为5.44与5.24BP 升高 5 mmHg卒中 发生率 上升 46%中美心脑血管疾病分布存在差异 在中国，卒中发生率远高于心肌梗死nAHA Heart Disease and Stroke StatisticsnReport on CVD in China 200
5、6nFourth National Survey on Health Service http:/ 患病例数（百万）我国高血压患者的特点 发病率南低北高 高盐摄入，低钾（尿 K/Na 0.15 US 0.45） 盐敏感性高血压患者比例高 昼夜血压差变异大 高同型半胱氨酸血症 （H型高血压）INTERSTROKE研究“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和 3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中 低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet. 2010; 376; 11223高血压是卒中患者首要危险因素危险因素风险 比（9
6、9%CI）高血压34.6%（30.439.1）吸烟18.9% （15.323.1）腰臀比值26.5%（18.836.0）饮食18.8%（11.229.7） 体力活动28.5%（14.548.5）糖尿病5.0%（2.69.5）酒精3.8%（0.914.4）心理因素4.6%（2.19.6）心源性因素6.7%（4.89.1）脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%（15.737.1）高血压是卒中最重要的危险因 素不可纠治年龄 60 岁脑卒中家族史性别曾有TIA或脑卒中可纠治 高血压 LVH 房颤 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟American Stroke Association. What are the
7、 risk factors for stroke? Available at: http:/strokeassociation.org干预危险因素一年可以预防的 脑卒中病例数345,100140,00086,100 65,800 32,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血压胆固醇吸烟房颤饮酒*以每年发生700,000例卒中估算卒中防治关键因素：控制血压控制高血压控制高血压戒烟治疗房颤控制血脂饮食A: 阿司匹林, AF （房颤） B: B: 血压控制血压控制C: 胆固醇D: 饮食, 糖尿病E: 体育锻炼S：卒中单元二级预防：
8、防复发一级预防：防首发降血压是关键二、指南对降血压的建议各国指南均将降血压作为卒中预 防的首要因素2010年美国 卒中二级预防指南2010年中国 卒中一级预防指南2010年中国 卒中二级预防指南降血压在卒 中预防中居 首要地位2010年美国 卒中一级预防指南2006年ASA指南2008年ESO指南2010年ASA指南对发生过缺血性卒中或TIA的患者在超早期之后进行抗高血 压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件（I类；A级证据）建议在急性期后降血压，包括血压正常的患者缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他 血管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压（类 ；A级证据）q e-Busines
9、s _Fulfill Demand更多卒中指南偏向于尽早积极降压 治疗Circulation 2008;118;176-187 Lancet Neurol. 2010; 9: 767-775对于急性期降压治疗的研究尚在继续COSSACS研究 CHHIPS研究 卒中后24-48h后开始降压 药物治疗各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明确规定！ASA关于降血压的推荐 意见I/Aa/B缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他 血管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5 mmHg就可以获益， JN
10、C 7认为正常血压水平是120/80 mmHg降压达标，严格控制血压获益更大ESO关于降压的推荐意见推荐缺血性卒中/TIA患者应用抗高血压药，既可以预 防再发卒中，也可以预防其他血管事件 超急性期除外I/A推荐缺血性卒中/TIA患者降压治疗目标低于140/90 mmHg。C强化降血压在预防卒中基础上，还可以预 防其他动脉粥样硬化事件。我国指南关于降压的推荐意见对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以 降低卒中和其他血管事件复发的风险I/A在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情 况下，降压目标一般应达到140/90 mmHg，理想应 达到130/80 mmHg/B降压治疗预防卒中和
11、TIA复发的益处主要来自于降压本身I/A降血压达标是预防卒中复发的关键中国高血压防治指南（2010年修订 版）对一般卒中后的高血压患者，应进行积极的常 规降血压治疗。对缺血性或出血性卒中、男或 女性、任何年龄患者均应予降血压治疗 高血压的理想降压药物应符合以下条件：有效，平稳安全，不良反应少服药简便， 依从性好2011年5月15日 颁布中国缺血性卒中和TIA发发作二级预级预 防指南2010 对对于IS和TIA，建议进议进 行抗高血压压治疗疗，以降低卒中和其他血管事件复发发的风险风险 ，可耐受的情况下，降血压压目标值标值140mmHg，理想13080mmHg 降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处
12、主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据) 伴糖尿病合并高血压压的患者应严应严 格控制血压压在13080 mmHg以下，降压药压药 物以ARB和ACEI在降低心脑脑血管事件方面获获益明显显 中华华神经经科杂杂志, 2010, 43(2):154-1602011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防 指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血 压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是1个降压药物，ACEI和ARB被推荐作为首选药物 Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(
13、1):227- 276.平稳控制额外获益高依从性全程管理长期达标遵循指南，血压全程管理常用降压药物的种类降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本常用的降压药物有5大类：CCB利尿剂ACEIARB阻滞剂ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂CCB受体阻滞剂ARB. 1.Journal of Hypertension. 2003; 21: 1011-1053 2.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536卒中伴高血压压患者联联合用药药1 1、有效的抗高血压治疗对于卒中的预防非、有效的抗高血压治疗对于卒中的预防非 常
14、重要常重要2 2、积极平稳地控制血压，不仅预防卒中，、积极平稳地控制血压，不仅预防卒中， 而且能够保护血管而且能够保护血管中国CCB降血压专家共识建议中华内科杂志中华内科杂志2006.32006.33、长效钙通道阻滞剂（长效CCB）不仅有较 好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉 粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞 剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性卒 中的首选药物4、卒中急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者 ，降血压治疗应慎重中华内科杂志中华内科杂志2006.32006.3中国CCB降血压专家共识建议中国中国ARBARB防治卒中专家共识防治卒中专家共识 建议建议 1. 1. 高血压是卒中最重要的可干预
15、危险因素。高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARBARB能能 够有效地控制血压够有效地控制血压 2.2.由于由于ARBARB可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动 、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中， 推荐推荐ARBARB作为高血压患者预防卒中的一线用药作为高血压患者预防卒中的一线用药 3.3.鉴于鉴于ARBARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有有较好的耐受性和依从性，长期应用有 利于减少卒中的发生和再发利于减少卒中的发生和再发 4 4LIFELIFE、SCOPESCOPE、JIKEI HEARTJIKEI HE
16、ART、ACTIVE I ACTIVE I 证实证实 ARBARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病 ，适合用于卒中一级预防的用药，适合用于卒中一级预防的用药小动脉持续收缩 导致结构改变 阻力持续增高 脑灌注不足小动脉收缩 阻力增高小动脉收缩减轻 阻力降低 脑灌注正常血压控制不好临床：无缺血症状继续理想降压自动调节保存 或可逆性轻度受损自动调节不可 逆性损害高血压早期血压控制良好降压部较困难，或许需要 维持一定的血压水平？降压需要早期、高效、平稳、持久三、血压控制应平稳、持久和达标侵入性测量方法汞柱血压计可观测一段时间内（通常 24h内)的血压变化1905年，俄国医生Korotkoff发现了克 氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱 血压计成为最常用的测量方
