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1、病历书写基本规范医教科 王晓维n2010年1月22日下发n2010年3月1日施行n2002年颁布的病历书写基本规范（试 行）（卫医发2002190号）同时 废止。 n新病历书写规范三特点n统一格式，规范书写n注重医疗安全（特别是手术安全）n充分尊重患者的知情同意权图解外貌特征20022002年版年版 4 4章章3737条条 62506250字字20102010年版年版 5 5章章3838条条 82668266字字第一章 基本要求第三条20022002年版年版 病历书写应当客观、真实、病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。准确、及时、完整。20102010年版年版 病历书写应当客观、真实、
2、病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、准确、及时、完整、规范规范第一章 基本要求第四条20022002年版年版 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可 以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔20102010年版年版 病历书写应当使用蓝黑墨水、病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当计算机打印的病历应当 符合病历保存的要求。符合病历保存的要求。第一章
3、 基本要求20022002年版年版 “ “书写过程中出现错字时，应当用双书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。盖或去除原来的字迹。” ” 20102010年版年版 “ “病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，可辨，并注明修改时间，修改人签名。并注明修改时间，修改人签名。不得不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。迹。” ”n上级医务人员有审查修改下级医务
4、人员书 写的病历的责任。n第八条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。卫生部教育部医学教育临床实践管理暂行规定 n2008年8月18日下发n2009年1月1日实行n为规范医学教育临床实践活动的管理，保 护患者、教师和学生的合法权益，保证医 学教育教学质量，依据中华人民共和国 执业医师法、中华人民共和国高等教 育法制定本规定。n本规定适用于经教育行政主管部门批准设置的 各级各类院校的医学生和执业医师法规定 的试用期医学毕业生（以下简称试用期医学毕 业生）的医学教育临床实践活动。n试用期医
5、学毕业生是指被相关医疗机构录用并 尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期 医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进 行，在指导医师指导下从事临床诊疗活动，在 实践中提高临床服务能力。n试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下 ，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。n指导医师负责指导试用期医学毕业生的医学教 育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践 活动的具体内容，审签试用期医学毕业生书写 的医疗文件。n试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动 必须由指导医师监督、指导，不得独自为患者 提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有 关诊疗的文字材料必须经指导医师审核签名后 才能作为正式医疗文件。n试
6、用期医学毕业生在指导医师指导下参与医学 教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠 纷责任。n试用期医学毕业生未经指导医师同意，擅自开 展临床诊疗活动的，承担相应的责任。n护理、药学及其他医学相关类专业的医学教育 临床实践活动参照本规定执行。第一章 基本要求20102010年版年版 第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯 病历书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，采用数字书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。 20102010年版年版第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的对需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备医疗活动，应当由患者本人
7、签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十二条20022002年版年版 门（急）诊病历首页内容应当包门（急）诊病历首页内容应当包 括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址括：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址 、药物过敏史等项目、药物过敏史等项目20102010年版年版 门（急）诊病历首页内容应门（急）诊病历首页内容应 当包括患者姓名、
8、性别、当包括患者姓名、性别、出生年月日出生年月日、民族民族 、婚姻状况、职业、婚姻状况、职业、工作单位、住址工作单位、住址、药物、药物 过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、 药物过敏史等项目药物过敏史等项目第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十五条20022002年版年版 抢救危重患者时，应当书写抢救记抢救危重患者时，应当书写抢救记 录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观 期间的观察记录。期间的观察记录。20102010年版年版 急诊
9、留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记抢救危重患者时，应当书写抢救记 录。录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写要求及内容现病史部份20022002年版年版 现病史：是指患者本次疾病的发生现病史：是指患者本次疾病的发生 、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺 序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点序书写。内容包
10、括：发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状及其发展变化情况、伴随症状20102010年版年版 对现病史书写的内容有了具体的 要求n1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能的原因或诱因。n2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序 描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或 加剧因素，以及演变发展情况。n3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 之间的相互关系。n4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前 ，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患 者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区 别。n5.发病以来一般情
11、况：简要记录患者发病后的精神状态 、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。对“个人史，婚育史、月经史，家族史”也有了具体 的要求n1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习 惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 ，有无冶游史。n2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况 。n3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无 与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。第三章 住院病历书写要求及内容20022002年版年版 辅助检查：指入院
12、前所作的与本次辅助检查：指入院前所作的与本次 疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期疾病相关的主要检查及其结果。应当写明日期 ，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 机构名称。机构名称。20102010年版年版 辅助检查指入院前所作的与本辅助检查指入院前所作的与本 次疾病相关的主要检查及其结果。次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检应分类按检 查时间顺序记录检查结果查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机，如系在其他医疗机 构所作检查，应当写明该机构名称构所作检查，应当写明该机构名称及检查号及检查号。第三章 住院病历书写要求及内容20022002年
13、版年版 初步诊断：是指经治医师根据患者初步诊断：是指经治医师根据患者 入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊入院时情况，综合分析所作的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。断为多项时，应当主次分明。20102010年版年版 初步诊断是指经治医师根据患者初步诊断是指经治医师根据患者 入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，应当主次分明。诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应对待查病例应 列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。第三章 住院病历书写要求及内容首次病程记录20022002年版年版 首次病程记录：是指患者入院后由首次病
14、程记录：是指患者入院后由 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应 当在患者入院当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记录的内容小时内完成。首次病程记录的内容 包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计 划等划等 20102010年版年版 首次病程记录是指患者入院后首次病程记录是指患者入院后 由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 ，应当在患者入院，应当在患者入院8 8小时内完成。首次病程记小时内完成。首次病程记 录的内容包括病例特点、拟诊讨论录的内容包括病例特点、拟
15、诊讨论( (诊断依据诊断依据 及鉴别诊断及鉴别诊断) )、诊疗计划等。、诊疗计划等。 总体要求未变，规范了具体具体书写总体要求未变，规范了具体具体书写n1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例 特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。n2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。n3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 。第三章 住院病历书写要求及内容20022002年版年版 20102010年版年版 有创诊疗操作记录是指在临床有创诊疗操作记录是指在临床 诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作 ( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的记录。应当在操的记录。应当在操 作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作 时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项 及是否向患者说明，操作医师签名。及是否向患者说明，操作医师签名。第三章 住院病历书写要求及内容20022002年版年版
