2017年事故案例分析

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1、典型事故案例分析典型事故案例分析（从事故案例中学管理）（从事故案例中学管理） 第一部分：国内典型事故案例分析今年前3季度，全国共发生各类生产安全事故3.6万起、死亡2.6万人，同比分别下降26.3%和19%，其中，发生重特大事故21起、死亡293人，同比减少3起、66人。前3季度，全国大部分行业领域和地区安全生产形势保持平稳，煤矿、金属非金属矿山、铁路运输、道路运输、水上运输、航空运输、渔业船舶事故数量和死亡人数实现“双下降“，32个省级统计单位中，27个单位实现事故数量和死亡人数实现“双下降“；各地区强化监管监察执法，惩处力度加大，前3季度全国安全生产现场监督检查次数、行政处罚次数和处罚罚款

2、分别同比上升10.5%、36.2%和73.1%，其中事前监督监察罚款14.9亿元，同比上升123%。第一部分：国内典型事故案例分析一是由动火作业等原因引发的火灾、爆炸事故突出。较为典型的是：2月25日，江西南昌市唱天下KTV进行装修拆除时，无相关资质企业作业人员未履行动火作业审批程序，焊接前未对现场进行清理蛮干引发重大火灾事故，造成10人死亡；3月12日，黑龙江哈尔滨市，益海（嘉里）哈尔滨粮油食品工业有限公司对皂角罐进行电焊作业时，作业人员未落实动火作业审批程序，焊接前未对事发皂角罐进行清罐处理，违规进行焊接作业引发罐体爆炸，造成2人死亡。6月5日，山东临沂市，金誉石化有限公司装卸区内，液化气

3、罐车在装卸作业过程中发生爆炸，并引发厂区多处爆炸，引起火灾，造成10人死亡、9人受伤。第一部分：国内典型事故案例分析今年国内安全生产事故较为典型有两类二是建筑坍塌事故突出。较为典型的是：3 3月月2525日，日，广东省从化市广州环投从化环保能源有限公司在建第七热力发电厂发生作业平台坍塌事故，造成9人死亡；3 3月月2727日日，湖北省麻城市五脑山水上娱乐项目综合楼穹顶发生脚手架坍塌事故，造成9人死亡。2017年国家安全生产形势第一部分：国内典型事故案例分析事故案例一事故案例一事故案例一事故案例一2 2月月2525日日8 8时许，江西省南昌市红谷滩新区白金汇海航酒店二楼时许，江西省南昌市红谷滩新

4、区白金汇海航酒店二楼KTVKTV发生火灾。起发生火灾。起火建筑为高层公共建筑，钢筋混凝土结构，建筑总面积约火建筑为高层公共建筑，钢筋混凝土结构，建筑总面积约4 4万平方米，分万平方米，分A A、B B两座塔楼两座塔楼，裙楼共，裙楼共4 4层，层，起火层为裙楼起火层为裙楼1-21-2层唱天下层唱天下KTVKTV的改造施工工地，由于的改造施工工地，由于工人违规焊割、野蛮动火作业引发的火灾，野蛮动火作业引发的火灾，大火于当日大火于当日1212时时0808分被扑灭，过火面积约为分被扑灭，过火面积约为15001500平方米。平方米。此次火灾事故共造成此次火灾事故共造成1010人遇难（其中人遇难（其中7

5、7名装修工人，名装修工人，3 3名南昌籍宾馆旅客）；名南昌籍宾馆旅客）；9 9名伤名伤者在医院接受救治，其者在医院接受救治，其3 3人病情危重。人病情危重。事故简要经过、性质认定事故简要经过、性质认定经调查认定，经调查认定，“2 2225 5”重大火灾事重大火灾事故是一起重大生产安全责任事故。故是一起重大生产安全责任事故。“2.25”重大火灾事故：初步认定火灾是由于切割作业，产生火花引燃现场易燃材料，引起火灾浓烟致人死亡。事故直接原因：事故直接原因：事故背景：KTV管理层将拆除业务承包给刘某（无资质、无施工队伍）、刘某又转包给 收废品的李某，要求李某把一楼至二楼的金属梯子切割运走。（施工无资质

6、、切 割无防护措施）刘某从KTV老板处接到拆除业务后，要求KTV切断店内原有电源和水源以方 便施工（切断电源、水源、发生火灾时无法使用消防设施，导致火灾发生时，火 灾报警系统、自动喷水系统等均未动作。）发生火灾时，二楼遍地都是拆除下来的装修垃圾、对工人的逃生有阻碍作用 ，最终发现遗体的部位附近的疏散通道被阻塞。KTV内有大量的沙发座椅、还有已拆除的塑料材料、隔音棉、木制板材、皮 料、垃圾等，堆放在大厅，燃烧后短时间内产生巨大烟雾。 初步分析：“2 2.25.25” 事故间接原因：事故间接原因：2、现场混乱，安全管理缺失。3、野蛮作业不履行动火作业审批程 序。4、施工人员入场作业前，没有经过消

7、防教育培训及消防演练，没有掌握必要 的逃生技能。1、业主和承包商违法分包，以包代 管。5、入场前，没有接受有效的安全技术 交底、风险告知和防范措施。“2 2.25.25” 涉案人员处理情况：涉案人员处理情况：中新网南昌中新网南昌2 2月月2626日电日电( (记者记者 刘占昆刘占昆 王剑王剑) )中新中新网记者网记者2626日晚间从南昌日晚间从南昌市官方获悉，市官方获悉，南昌市东湖区人民检察院提前介入“225”重大火灾事故侦查工作，并已先行对其中七名涉案人员以涉嫌重大责任事故罪作出批准逮捕决定。一会扑救初起火灾：在保证自生安全的情况下，一是要先断电，后灭火，确定 断电以后，用灭火器灭火。同时准

8、备使用消防水带。 二是一旦灭火器无法控制火 势，要立即打开消防柱灭火。火灾扑救的一般原则是：报警早损失小；边报警边 扑救；先控制后灭火；先救人后救物；防中毒窒息。救不了不勉强，逃生第一， 等待消防人员来救火。二会报警：火警电话119。拨打电话时、要沉着冷静，要讲清姓名，电话，起 火的地点和部位，火势情况、着火物质、路线等等。三会逃生自救：当发生火灾事故时，要及时疏散、撤离火灾现场，不要紧张、拥 挤，避免出现踩踏、拥堵发生伤亡事故；在浓烟区，用湿毛巾堵住嘴鼻呼吸，尽 量沿地面通过。四会使用消防器材：手提式灭火器使用要领：一提、二摇、三拔、四瞄、五压、 六射。发 生 火 灾 后 做 到 “ 四 会

9、 “事故案例二事故案例二事故案例二事故案例二3 3月月1212日日，黑龙江哈尔滨市，益海（嘉里）哈尔滨粮油食品工业有限公司对皂角罐进行电焊作业时，作业人员未落实动火作业审批程序，焊接前未对事发皂角罐进行清罐处理，违规进行焊接作业引发罐体爆炸，造成2人死亡。事故简要经过、性质认定事故简要经过、性质认定经调查认定，经调查认定，“3 3 1212”爆炸爆炸事故是一起生产安全责任事故。事故是一起生产安全责任事故。“3.12”爆炸事故初步认定：为工人违规焊接作业，引起罐体爆炸致人死亡。事故直接原因：事故直接原因：1、皂角罐的清理和隔离不到位，焊接时引燃罐内残留溶剂和蒸汽。2、动火前和动火过程中没有对罐内

10、的易燃易爆气体进行检测。经初步分析 ：事故间接原因：事故间接原因：2、风险识别不全面，没有识别出焊接可能存在罐体爆炸的重大风险。1、作业人员未落实动火作业审批程序，进入易燃易爆场所动火作业，没有按照 规定程序审批。4、现场监护不到位。3、入场前，接受的安全技术交底不全面，风险告知和防范措施不全面。事故案例三事故案例三事故案例三事故案例三2017年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市、临港经济开发区、金誉石化有限公司装卸区内，液化气罐车在装卸作业过程中发生爆炸，并引发厂区多处爆炸，引起火灾。事故造成10人死亡、9人受伤。事故简要经过、性质认定 事故简要经过、性质认定经调查认定，经调查认定，“6

11、 6 5 5”爆炸事故是一起重大生产安全责任事爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。故。其他损失情况：厂区内15辆危险货物运输罐车、1座液化气球罐和2座异辛烷拱顶储罐毁坏，6座液化气球罐过火，部分管廊坍塌、生产装置、化验室、控制室、办公楼、宿舍楼等及周边企业、及构筑物和社会车辆不同程度毁坏。液化气罐车卸车过程中，万向装车臂连接管线与罐车液相出口管脱离，造成大量液化气泄露并急剧气化，与空气形成爆炸性混合气体，在装卸区东北侧遇点火源发生爆炸，引发装卸区内其他罐车相继发生爆炸，爆炸碎片击中并引燃厂区多处装置或设备。“6.25” 事故直接原因：事故直接原因：事故直接原因： 现场监控视频显示，充压作业现场

12、监控视频显示，充压作业90S90S后，万向装置臂的连接管与罐车液相出口连接处开后，万向装置臂的连接管与罐车液相出口连接处开始喷射出大量液化气，并瞬间向外蔓延，现场白烟弥漫，现场的多辆罐车很快被泄露的液始喷射出大量液化气，并瞬间向外蔓延，现场白烟弥漫，现场的多辆罐车很快被泄露的液化气包围，能见度越来越低。化气包围，能见度越来越低。起火点位置初步分析：起火点位置初步分析： 液化气泄露液化气泄露2 2分分1010秒后秒后，装置区东北侧出现火光，装置区东北侧出现火光，发生爆炸着火。由截图视频发生爆炸着火。由截图视频中显示中显示1#1#罐车火光反射情况罐车火光反射情况可以初步估计起火区域为罐可以初步估计

13、起火区域为罐车车头附近区域（装卸区东车车头附近区域（装卸区东北侧），可能的起火点见右北侧），可能的起火点见右图图。可能起火点可能起火点经初步分析 ：“6 6. .5”5” 爆炸爆炸事故间接管理原因：事故间接管理原因：1、液化气卸车区存在设计缺陷。卸车区点火源问题突出，附近化验区和控制室卸车区点火源问题突出，附近化验区和控制室 未作防爆考虑，使用非防爆电器；未作防爆考虑，使用非防爆电器；卸车区毗邻厂外公路，公路上车辆往来不断。卸车区毗邻厂外公路，公路上车辆往来不断。3、现场人员应急能力较低。泄漏发生后现场人员惊慌失措。自泄漏到爆炸间隔泄漏发生后现场人员惊慌失措。自泄漏到爆炸间隔 2 2分分101

14、0秒，没有有效组织现场人员撤离。一线员工、槽车司机专业素养低、缺乏秒，没有有效组织现场人员撤离。一线员工、槽车司机专业素养低、缺乏 必要的应急意识和能力。必要的应急意识和能力。2、现场生产运行存在严重的安全管理问题：生产现场管理混乱，生产现场管理混乱，现场有一定数现场有一定数 量电动车量电动车。卸车作业卸车作业2424小时进行，现场小时进行，现场1010余辆槽车密集交叉，缺乏会车空间和余辆槽车密集交叉，缺乏会车空间和 逃生通道。逃生通道。“6 6. .5”5” 爆炸爆炸事故事故爆炸前厂区爆炸前厂区“6 6. .5”5” 爆炸后厂区爆炸后厂区初步估算，本次事故中爆炸总能量相当于初步估算，本次事故

15、中爆炸总能量相当于1 1吨吨TNTTNT当量。当量。“6 6. .5”5” 爆炸爆炸事故现场事故现场“6.5”“6.5”爆炸后解体的液化气罐车爆炸后解体的液化气罐车“6 6. .5”5” 爆炸后损毁的液化气罐车爆炸后损毁的液化气罐车“6 6. .5”5” 爆炸爆炸事故现场事故现场爆炸损毁的实验室爆炸损毁的实验室 爆炸损毁的液化气液化气球罐爆炸损毁的液化气液化气球罐“6 6. .5”5” 爆炸爆炸事故现场事故现场爆炸损毁的异辛烷储罐爆炸损毁的异辛烷储罐事故案例四事故案例四事故案例四事故案例四3月25日，广州市第七资源热力电厂工程，发生操作平台坍塌事故，造成9人死亡、2人重伤。事故经过：当时共有1

16、1名工人在该热电厂进行钢结构雨棚施工，其中10名工人在距离地面40米高的作业平台上，1名工人在地面作业。由于作业平台搭建比较简易，致使施工过程中发生突然坍塌。事故简要经过、性质认定事故简要经过、性质认定经调查认定，经调查认定，“32“325 5”操作平台坍操作平台坍塌事故是塌事故是一起较大生产安全责任事故一起较大生产安全责任事故。作业平台搭建比较简易，施工过程中发生突然坍塌，造成施工人员坠落死亡。“3.25” 事故直接原因：由于40米高的作业平台失稳造成坍塌，致使10名作业人员由40米高空坠落到地面，其中9人坠落死亡。事故直接原因：事故直接原因： “3.253.25” 事故间接原因：事故间接原因：1、施工单位未编制高处作业平台专项方案，作业平台结构不合理，整体稳定性差，施工过程中局部荷载过大引起平台失稳坍塌。2、该项目建设单位管理不到位，存在以包代管。3、监理单位对安全隐患督促整改不力等问题。事故案例五事故案例五事故案例五事故案例五“3.27 ”事故