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1、循证医学与临床文献的评阅中山医科大学附属第一医院内科n如果说临床流行病学是一门临床研究方法学,那么循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)则是一门临床实践的方法学。n一名临床科学家,要做研究、写论文,需要掌握临床流行病学的知识;n一名好医生,要知识更新,将自己有限的经验与外部最佳的证据结合起来,以做临床决策,需要实践循证医学。n临床流行病学是循证医学的基础,因为我们需要临床流行病学的知识去判断外部的证据是否可靠,能否被运用于自己的临床实践。循证医学的来由n随着临床流行病学在国际医学领域中受到重视和发展,尤其是其中的医学文献评判(critical appraisal)。
2、n一方面是临床流行病学使临床研究更具有科学性,n另一方面是医学文献的评判使临床医生可以去伪存真,获得科学的、可靠的和有效的外部证据。因此,“医学决策需要依靠科学证据”这样一个概念愈来愈明确。循证医学的来由n九十年代初,一群来自加拿大、英国和美国的临床流行病学家和曾经在加拿大 McMaster 大学临床流行病学中心工作和学习的临床医生,将这个概念具体地命名为“循证医学”,并成立了循证医学工作组。n1992年JAMA上首次发表文章:“Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”,介绍循证医
3、学的概念。n从此,循证医学迅速被全球医学界所接受,并将很可能成为21世纪医学发展的方向。实际上,循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。循证医学的概念n循证医学即是遵循证据的医学,其核心思想是“任何临床医疗决策的制定,都需要基于科学研究的依据”。n它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时,诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”。 nEBM并不排斥临床经验,它要求将最佳的研究证据与临床经验和病人的需求相结合。n其实,行医治病,从古时的郎中,到今日的医生,均在自觉不自觉地循证。n历代医家将自己的经验写成医书,供后人参考循证;n而今临床日常工作中的诊断依据
4、、治疗依据也是循证。n过去的循证主要是建立在经验的基础上。n而循证医学强调的是运用现有的最佳证据。n“现有”体现在知识更新。n“最佳”是指运用科学的临床研究所获得的证据。实践循证医学n就是将个人的临床经验与最佳的外部证据,以及病人的需求有 机地结合起来。n最佳的外部证据是指通过科学的临床研究所获得的准确和精 确的诊断试验,得力的预后指标,以及有效的和安全的治疗、 康复、及预防措施,用这些更准确、更得力、更有效、更安全 的新的证据取代过去的诊断和治疗方法;n临床经验是运用我们的临床技能和过去的经验,迅速判断病人 的健康状况和诊断,现存的治疗措施对其将产生的利与弊,及 其价值和预期的结果;n病人的
5、需求是就诊病人的选择、关心和期待的问题需要被结 合到临床决策中,因为这是在为病人服务。经验医学与循证医学n经验医学强调的是知识和经验的积累,循证医学强调 的是知识更新和科学证据。n循证医学是面对临床实践的科学,不是纸上谈兵,它不 排斥临床经验。n没有临床经验的医生,不可能合理地应用外部的科学 证据,因为临床上的病人不是千篇一律,“按书生病”, 只靠外部证据的循证是危险的,即使是最佳的、最可 靠的外部证据,也不一定完全适合于每一个具体的病 人。n然而,只靠临床经验,不追求新近最佳的外部证据,容 易出现主观的偏倚和知识陈旧,而且只靠个体的经验 是很有限的。为什么强调实践循证医学?n因为医学研究提出
6、了许多新的科学证据,这些有用的科学证据需要临床医生了解和掌握,才能提高和改善我们的诊治水平;n虽然日常的临床实践需要这些新的科学证据,可是我们往往不能及时获得, 一方面是由于时间所限, 另一方面是教科书的知识陈旧和手头的医学期刊不足。n随着时间的推移,知识的老化,掌握新知识的水平与医学院毕业的年限呈负相关关系;n传统的医学继续教育模式往往难以满足知识更新的需要,只能对知识非常陈旧者有一些帮助,一名好的医生需要立足于学科发展的前沿。n因此,循证医学的目的就是让临床医生随时保持知识更新。n实践循证医学不是一朝一日,或一年两年的事情,一名高素质的医生,需要终身地实践循证医学。n在临床实践中,医生常常
7、会遇到诊断、治疗、预后、病因等方面的问题,针对这些实际的临床问题,需要去寻找相应的临床研究文献,这些文献主要来源于医学期刊。n然而,由于种种原因,期刊上发表的文章常常或多或少地存在一些偏倚,或不科学之处,同一个问题,由于采用不同的研究方法和各自的偏倚,导致结果不一样,甚至完全相反。n这就需要临床医生自己运用临床流行病学的方法,去评判这些研究的有效性。n因此,临床医学文献的评判,是实践循证医学最重要的环节之一。n循证医学最终的目的是将获得的最佳证据应用于临床决策,并在实践中检验外部证据的有效性,使知识得到更新和扩充。如何实践循证医学n学会提出临床上需要解决的问题;n学会如何获取有用的临床决策依据
8、 阅读 临床期刊;n学会评价和判断文献所提供的决策依据是否 可靠,或可靠程度如何;n将有用的证据应用到临床实践中;n效果的评价。提出临床上需要解决的问题 n实践循证医学的第一步就是提出临床上需要解决的 问题。n临床上需要解决的问题很多,一个问题解决了,又有 新的问题。n临床实践本身就是在不断地提出问题和解决问题。n一位关节肿痛的病人,能不能诊断为类风湿关节炎, 预后如何,用什么方法治疗,目前治疗类风湿关节炎 的药物中,哪些药物的疗效是确切的,哪个治疗方案 最适合于这个病人,等等。 n临床上有许多的问题,根据我们已掌握的知识和经验 ,可以马上作出回答;有些问题可能超出了自己的知 识和经验。n不同
9、层次的医生可能会提出不同层次的临床问题。n有些是随时可以回答的,如关节炎的治疗,双氯芬酸 钠开始的剂量是多少?n有些问题虽然你不熟悉,但教科书上随时可以找到答 案。n还有一些问题是对于一位有丰富临床经验和保持知 识更新的医生来说,在提出来的同时也已经可以回答 了,因为曾经为这个问题去循证,去寻找答案,此后又 一直跟踪着这个领域的进展。n例如现在(2001年底)提出一个问题,“目前治疗类风 湿关节炎的慢作用药中,哪个药具有最佳的效/价和 效益/风险比?”n有人可以肯定地回答“甲氨蝶呤”,因为他不久前 去循证过,此后又一直在这个领域up-to-date;n也有人大概知道,但不能肯定地回答,因为听说
10、过;n还有些人无法回答。n后面两种情况就需要从文献中去寻找外部的证据, 去循证。n经验与知识的积累,需要不断地思考,不断地提出问 题,不断地循证和解决问题。循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要,涉及到临床的各个决策。归纳起来包括10个方面的内容: 1. 临床发现(Clinical finding):全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点,从而提出问题。例如,一例32岁女性,以关节肿痛为主诉的病人,在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿,如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系,提示什么?2. 病因学(Etiology):如何确定疾病的原因(包括医源性的因素)。例如,一例32岁女性
11、的类风湿关节炎患者,治疗中出现闭经,我们需要分析是什么原因导致闭经,疾病本身还是药物,哪些药物可能导致闭经?3. 疾病的临床表现(Clinical manifestations of diseases):一个疾病,有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如,强直性脊柱炎的病人,有多大的机会累及髋关节,起病多长时间累及髋关节?4鉴别诊断(Differential diagnosis):当病人出现一些临床问题时,需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如,一活动期红斑狼疮的病人,出现发热,究竟是狼疮活动的发热,还是感染所致的发热? 5诊断试验(Diagnostic tests):为了确定或
12、排除某一疾病,如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素,选择合适的检查,并能解释其诊断试验的结果。例如,一个18岁的男性,腰痛3个月,有晨僵,临床疑诊“强直性脊柱炎”,但X线平片检查显示骶髂关节阴性,下一步该作什么检查(CT,MRI,还是HLA-B27)?6预后判断(Prognosis): 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样,可能 出现什么并发症等。例如,病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者,血肌酐460mol/L,在确定治疗之前,你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转,你需要进一步收集哪些临床指标,做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据,在所
13、需的资料均报告以后,根据这些指标,你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。 7治疗学(Therapy): 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本 低的治疗方案。例如,上述这个狼疮性肾炎的病例:n如果采用环磷酰胺冲击治疗,肾功能不全逆转的几率 有多少;不采用这种治疗,肾功能不全逆转的几率又有 多少;治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能 (NNT,number needed to treat)。n环磷酰胺是一个毒性药物,治疗风险也较大,药物治疗 者死亡的几率是多少;不用该药者死亡的几率又有多 少;治疗多少例可能会导致1例死亡(NNH,number needed to harm)。在作治疗决策时,
14、医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。8预防(Prevention):如何通过识别和消除危险因素,减少发生疾病的机会,以及如何通过筛查,早期诊断疾病。例如,合并高血压的狼疮性肾炎,控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。又例如,红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前,均作PPD皮试,能否早期发现潜在的结核感染,降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。9病人的体验与意图(Experience and meaning): 如何领会病人的具体情况,评估病人来自于自身体验的意 图,并且了解这意图如何影响到他们的治疗,因为临床决策的 目的是为了病人的健康幸福(well-being)。例如,一位34岁WH
15、O-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者, 用环磷酰胺治疗中,出现月经紊乱和减少,进一步治疗可能会导致卵 巢功能衰竭。 此时,病人面临两种选择:继续用免疫治疗,可能保住肾功能而病 人迅速进入更年期;或停止免疫治疗保住性腺,但病人不久将很可能 出现终末期肾病,需要靠透析或肾移植维持生命。在性腺和肾功能之间,不同的病人可能会有各自的选择。此时我 们需要围绕着这样一些问题去循证:如何确定病人的卵巢功能已受 到伤害?环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭,停药后恢复的几率有多大? 目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能?如果继续用环磷酰胺, 有多大程度能够保住肾功能,如果不用,病人又有多大程度会出现终 末期肾病?还
16、有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害 卵巢功能? 10自身提高(Self-improvement):如何保持知识更新,提高临床和相关的技能,进行更好的和更有效的临床实践。 寻找有用的临床决策依据 n围绕着临床上需要解决的问题,需要去寻找外部的证据。n一方面需要知道去寻找哪方面的研究文献,来解答具体的临床问题;n另一方面需要熟悉寻找文献的途径。 找哪方面的研究文献: n凡是科学的,即运用临床流行病学的方法学所从事的 医学研究,对循证医学都有贡献,对临床决策或多或少 都有一定的参考价值。n一般来说,各临床研究策略对循证医学的贡献强度依 次是:随机临床试验、队列分析、病例-对照研究、 横断面研究、病历报告与病例组分析。n文献系统回顾的Meta分析可以对循证医学提供更可 靠的决策依据,因为它是对某一问题,运用科学的方法 ,全面地分析过去的许多文献,而得出比较可靠的结论 。 然而,实践循证医学,解决临床问题,并非按照上述研究 策略的强弱进行取舍。n因为并非所有的临床研究都适合于随机临床试验。n只有治疗学问题强调随机临床试验,n预后分析多用队列研究,
