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1、动静脉血气分析的解读及差别中山大学附属第一附属医院PICU徐玲玲病例分析儿童突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀n pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L你的诊断？为什么要解读血气分析n评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡n结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益主要内容n血气分析相关基础理论n血气分析采集n动静脉血气分析的差别n三步法、六步法解读血气分析 血气分析相关基础理论血气分析的常用指标包括以下三方面内容n 血气分析PaO2、PaCO2、SaO2n 酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BEn 电解质成份K+、Na+、Cl-PaO2（动脉血氧分压）定义：指溶解于
2、动脉血中的氧所产生的压力n意义：反映肺通气(摄氧)和换气功能n正常值：80100mmHg（海平面）n低氧血症：PaO279mmHg6079mmHg为轻度；4059mmHg为中度；呼吸衰竭80mmHg 重度呼酸（抑制呼吸）PaCO23mmHg 呼碱PaO27.45为失代偿碱中毒（呼碱或代碱）27mol/L为代碱48mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）n自然状态下吸空气检查 结果PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误血气分析三步法血气分析三步法1.是否存在酸中毒或碱中毒2.酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性3.如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼
3、吸因素还是存在代谢成分具体方法1. 看pH值p 如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒2. 看pH值和PaCO2改变的方向p 同向改变为代谢性p 异向改变为呼吸性3. 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例p 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg则pH值反方向改变0.08（0.02）p 实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒 练习（1）病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.
4、02）即 7.560.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒单纯性呼吸性碱中毒练习（2）病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸 原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析升华血气分析六步法血气分析六步法1.评估血气数值的内在一致性2.是否存在碱血症或酸血症3.是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO24.针
5、对原发异常是否产生适当的代偿5.计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸6.如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱Henderson-asselbalch公式n pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)n 简化用Henderson公式判断 n H+=24PCO2/HCO3- n H+的单位为nmol/LH+和PH换算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20阴离子隙（Anion gap, AG）n定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳
6、离子的浓度差n公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)n正常值：AG 124（8-16）mmol/Ln异常：AG16mmol/L为高AG代酸AG的评价根据AG是否升高，可将代酸分为n 高AG（正常血Cl-）性代酸n 正常AG（高血Cl-）性代酸。n 高AG代酸时，AG HCO3-AG的评价n除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词nAG的价值在于发现特殊情况下的代酸nAG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据nAG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量潜在的HCO3-概念潜在HCO3- 实测 HCO3- AGn排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用n揭示代碱高A
7、G代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在n如在呼酸型的三重酸碱失衡中， HCO3- AG Cl-HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低病例一p男性， 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳 痰、发热一周，尿少3天入院p查血气及电解质pH 7.14，PaCO2 32mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/LK 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/L病例一n第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2432/8=96pH 7.14pH和H+数值不一致，该血气结果
8、有误p复查血气分析pH估测测H+(mmol/L)7.00100 7.0589 7.1079 7.1571 7.2063 7.2556 7.3050 7.3545 7.4040 7.4535 7.5032 7.5528 7.6025 7.6522病例二n男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年n查血气及电解质pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二n第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2415/6=60pH 7.19p
9、H和H+数值一致，该血气结果正确pH估测测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二n第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血 症pH 7.19， 7.35 酸血症n第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.19，PaCO2 15mmHg原发代谢性酸中毒酸中毒呼吸性pHPaCO2酸中毒代谢谢性p
10、HPaCO2碱中毒呼吸性pHPaCO2碱中毒代谢谢性pHPaCO2pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二n第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿nPaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172， PaCO2在代偿范围内异 常预预期代偿偿反应应校正因子代谢谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢谢性碱中
11、毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例二n第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=128-（94+6）=28AG 12 4，为高AG代酸p第六步：AG升高，计算潜在HCO3-潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=6+（28-12）=22 ，正常，没有其它的代酸
12、或代碱存在p结论：单纯高AG型代酸pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L病例三n82岁，男性，COPD患者，气促1天入院n查血气分析及电解质pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L病例三n第一步：评估血气数 值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3 =2475/34=53pH 7.28pH和H+数值一致,该 血气结果正确pH估测测H+(mmol/L)7.001007
13、.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三n第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸 血症pH 7.28， 7.35 酸血症n第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH 7.28，PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢谢性pH PaCO
14、2 pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例三n第四步针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75- 40)/10 5.58=30.6741.83,实测HCO3- 34 mmol/L，在 代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L异常预预期代偿偿反应应校正因子代谢谢性
15、酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5病例三n第五步：计算AGAG =Na+-(Cl-+HCO3-)=139-（96+34）=9，AG 无升高n因为血气结果不存在高AG代酸，无需进行第六 步判断p结论：COPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L病例四n25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院n查血气及电解质npH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、n
