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1、消化科常见不合理用药实例分析原文作者：首都医科大学附属北京天坛医院 药剂科 刘腾 幻灯制作：sltcm（丁香园） 文章出处：中国医学论坛报n消化系统疾病在临床上十分常见，相应的 治疗用药也较多，值得关注的是在对这些 消化科疾病进行治疗的过程中，存在一些 不合理用药现象。本文将从临床药理学的 角度，对一些实例进行分析，包括抑酸剂 与其他药物合用、抗生素与消化科其他药 物合用、西沙必利与抗抑郁药合用等几种 情况。第一部分抑酸剂+其他药物=？抑酸剂+黏膜保护剂n病例1 患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院 。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。n用药：法莫替丁，20mg，bid+硫糖铝混悬液，
2、10 ml，tid。n病例2 患者，男，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1 月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。n用药：奥美拉唑，20 mg，bid+胶体果胶铋，150 mg，tid。分析n目前临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制 剂（PPI），其作用均为提高胃内p值，改善胃内的酸环 境，临床上多用于胃食管反流病（GERD）、消化性溃疡 等酸相关性消化疾病的治疗。n在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其 中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜， 保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸 的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过 形成硫酸蔗糖复合阴离子
3、发挥黏膜保护作用，同样需要在 酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。n当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫 糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂 也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂， 应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。抑酸剂+促动力药n病例 患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸 骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示：反流 性食管炎。n用药：奥美拉唑，20 mg， bid+多潘立酮， 10 mg， tid。分析n目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合 治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加 速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同 时抑酸剂会降低促动力药的
4、生物利用度。 如必须合用，两药应至少间隔1小时，或者 抑酸药剂量增加1/4。n 甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有 类似作用，不宜同时与抑酸剂服用。抑酸剂+铁剂n病例 患者，男，35岁，上腹痛1个月，因近 3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白 （HGB） 97 g/L，胃镜检查示：十二指肠 球部溃疡。n 用药：奥美拉唑，20 mg，bid+琥珀酸亚铁 ，0.2 g，tid。分析n消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有 缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂 （如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正 贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指 肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶 解度，有助于铁吸收。
5、而抑酸剂能减少胃 酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于 这类患者，在病情允许的情况下，可使用 硫糖铝或铋剂代替PPI。第二部分抗生素+消化科其他药物=？抗生素+微生态制剂n病例 患者，男，61岁，因腹泻2日就诊。诊 断为腹泻待查。n用药：地衣芽孢杆菌活菌颗粒（0.5 g，tid） +双歧三联活菌胶囊（420 mg， tid）+左氧 氟沙星片（0.5 g， qd）。分析n微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有 两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡 样芽孢杆菌活菌制剂等，可以大量消耗肠道内氧，造成厌 氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类 包括双歧杆菌活菌制剂
6、、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌 三联活菌制剂等，直接补充肠道正常菌。n当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时， 可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂 存在2个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制 剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药 因子扩散？目前，多数学者认为，原则上任何1种微生态 制剂都不宜与抗生素同时服用，如必须同时应用，可错开 给药时间，或首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态 制剂调节菌群失调。抗生素+柳氮磺吡啶n病例 患者，男，74岁，反复腹泻、便秘30 余年。结肠镜检查提示，结肠黏膜水肿， 充血，广泛溃疡形成肠管运动及分泌物增 加。诊断
7、为炎性肠病，考虑UC。n用药：柳氮磺吡啶（2 g，tid）+头孢地尼（ 0.1 g， tid）。分析n炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，柳氮磺 吡啶（SASP）是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之 一。口服柳氮磺吡啶后，小部分药物在胃肠道内 被吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结 肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和-氨基水杨酸。 该药作用机制主要为，通过-氨基水杨酸抑制前 列腺素的合成而发挥治疗作用。n若同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影 响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效。因此，柳氮磺 吡啶不宜与抗生素同服。近年来，临床上应用的 美沙拉秦等-氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即 可直接发挥作用，因而不受
8、同时使用抗生素的影 响。 抗生素+思密达n病例 患者，女，53岁，因腹痛腹胀，呕吐 腹泻1日就诊。诊断为急性胃肠炎。n用药：思密达（3 g，tid）+左氧氟沙星（ 0.5 g，qd）。分 析n思密达的主要成分为双八面蒙脱石散，具有层纹状结构及 外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的 毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏 膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复， 提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠 敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破 坏而发挥疗效。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，影 响抗生素的疗效。若思密达与抗生素必须同时应用
9、，一般 两者服药时间应相隔小时以上。n与前述不同，还有研究显示，单一思密达或诺氟沙星对侵 袭性细菌性腹泻的治愈率分别为83.78%和87.93%，但思密 达联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、 腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至98.18%。通 过血药浓度测定表明，思密达不影响诺氟沙星的吸收，可 同时服用。第三部分几种特殊病情用药注意事项相互作用：西沙必利+抗抑郁药n病例 患者，女，48岁，腹泻和便秘多年， 交替反复发生，每日多次大量黏液稀便， 常伴有腹胀、腹疼和烧心感。诊断为肠易 激综合征。n用药：阿米替林（20 mg，qn）+西沙必利 （10 mg，tid）+乳果糖口服溶
10、液（15 ml， prn）+乳酸菌素片（1.2 g，tid）。分 析nIBS患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常，同 时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见。n西沙必利是一种全胃肠动力药，能选择性作用于 胃肠壁5羟色胺4 （5-HT4）受体，刺激肠肌间神经 丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。n抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环 结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺 素和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来， 临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀，是选择性5 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。这两类抗抑郁药 均会影响西沙必利的药物作用。n此外，西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑 制剂
11、，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶 ，故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性。促动力药用于胃黏膜脱垂症n病例 患者，男，45岁，腹部剧痛，伴恶心 呕吐入院，胃镜示胃黏膜脱垂，X线钡餐检 查可见到龛影，诊断为胃黏膜脱垂症。n用药：法莫替丁（20 mg，bid）+铝碳酸镁 咀嚼片（1.0 g，tid）+多潘立酮（10 mg， tid）。分 析n胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃-十二 指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃-食管脱垂） 两种类型，临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀 、嗳气、恶心、呕吐等症状。应用促动力药治疗 胃黏膜脱垂症，首先须确诊究竟属哪种类型。n临床上常用的促动力药有甲氧氯普
12、胺（胃复安） 、多潘立酮和莫沙必利等。若为胃-十二指肠脱垂 ，不宜用促动力药，以免加重症状，但对胃-食管 黏膜脱垂者可应用促动力药，而不宜用解痉药。 同时应注意，促动力药与解痉药的作用相反，不 能同时应用。 未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛nGERD患者因反流物刺激食管引起食管痉挛，可 造成胸骨后疼痛。正常人静息状态下，下食管括 约肌（LES）保持张力性收缩（高于胃内压）， 从而阻止胃内容物反流入食管。阿托品、氢溴酸 山莨菪碱（654-2）等是临床常用的抗胆碱能解痉 药，其虽然能减少胃酸分泌，解痉止痛，但同时 减弱食管体和胃的蠕动，松弛下食管括约肌，使 胃排空延迟，导致胃潴留，增加胃食管反流。因
13、 此，解痉药对缓解GERD病情不利。n此外，三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂和地西泮 等也可降低LES张力，临床上应注意避免与解痉 药合用。慎重选择：胰腺炎预防感染用药n病例 患者，男，36岁，进食脂餐并大量饮 酒后左上腹持续性剧痛，伴呕吐胃内容物 ，诊断为急性重症胰腺炎。n用药：乌司他丁（10万IU，tid）+生长抑素 （6 mg/d，250 g/h）+泮托拉唑钠（40 mg ，bid）+头孢呋辛钠（0.5 g，bid）。分 析n重症胰腺炎患者的胰腺感染率达40%70%，其中 结肠的细菌移位是胰腺感染的主要污染源，包括 革兰阴性细菌、厌氧菌和真菌。这要求在选用抗 生素时，一定要具有广谱抗菌活性、覆盖肠道菌群且能通过血-胰屏障的抗生素。n临床研究表明，亚胺培南对所有革兰阴性或阳性 细菌和厌氧菌均有强力抑菌活性，被推荐为治疗 胰腺感染的首选方案之一。喹诺酮类抗生素在坏 死的胰液或胰腺组织中能达到最低抑菌浓度，但 对厌氧菌的抗菌活性不强，故治疗胰腺感染应与 甲硝唑合用。第一、第二代头孢菌素和氨基糖苷 类抗生素在胰腺组织或胰液中的浓度不够高，其 对治疗和预防胰腺感染无用。
