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1、第十二章外科感染 （surgical infection）第一节 概论外科感染外科感染（surgical infection）是指需 要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、 手术、 器械检查等并发的感染。分类分类 按病菌种类和病变性质分为 非特异性感染非特异性感染（nonspecific infection)： 特异性感染特异性感染 ( specific infection )：分类分类非特异性感染非特异性感染（nonspecific infection)：又称化 脓性感染、一般性感染； 如疖、痈、淋巴结炎、 急性乳腺炎、急性阑 尾 炎、急性腹膜炎 等；致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆
2、菌、 变形杆菌等。分类分类特异性感染特异性感染 ( specific infection )： 致病 菌、病程演变及处 理都有其独特性；如TB、破伤风、气性坏疽、 真菌感染 等分类分类 按病变进展过程区分急性感染：病程在3周以内，大多数非特异 性感染属此类。慢性感染：病程超过2个月亚急性感染：介于前两者之间 从发生条件归类原发性感染： 伤口直接污染造成的感染继发性感染：在伤口愈合过程中出现的外源性感染：病原体由体外侵入体内造成的内源性感染： 由原存于体内的病原体经空腔脏器造成的 从发生条件归类条件性（机会性）感染(opportunistic infection)二重感染 (superinfec
3、tion)医院内感染 (nosocomial infection )病因病因 致病菌因素 粘附因子、荚膜等 病菌的数量：伤口污染细菌数超过105常 引起感染， 低于此数量则较少引起感染。 病菌毒素 酶类： 蛋白酶、磷脂酶、胶原酶等； 可溶解组织使感染扩散 外毒素：溶血素（可破坏血细胞）、 肠毒素（损害 肠粘膜）、痉挛毒素（引起肌 痉挛）等； 内毒素：胞壁的脂多糖成分；可激活 补体与凝血系统，使细胞因子释放，引起发 热、代谢改变甚至内毒素休克 宿主的抗感染免疫 天然免疫 宿主屏障：完整的皮肤粘膜及分泌的 抑菌物质，口腔和肠道的正常菌群； 吞噬细胞与自然杀伤细胞： 吞噬病原 体与异 物，释放溶菌物
4、质，分泌细胞因子 。 宿主的抗感染免疫 补体：溶细胞作用、趋化作用 细胞因子： 病原体侵入刺激免疫细胞产生 ； 能吸引抗体、补体和免疫细胞，激活 NK细胞 宿主的抗感染免疫 获得性免疫 T-cell免疫应答：CTL、Th1、Th2 等效应细胞 B- cell免疫应答：分泌抗体 免疫记忆： 获得性免疫产生的记忆 性T、B细胞可发挥 远期保护作用。相同病 原体再次入侵时，免疫 应答比初次感染更 快速、强烈和持久。 人体易感染因素 局部因素： 皮肤粘膜病变或缺损：开放性损伤、烧 伤、胃肠穿孔、手术、插管及穿刺等； 血管及体腔内导管 人体易感染因素 管道阻塞致内容物淤积， 使细菌繁殖侵 袭组 织： 例
5、如乳腺导管阻塞、乳汁淤积后 发生急 性乳腺炎；阑尾腔粪石梗阻后发生阑 尾炎；尿路梗阻后发生泌 尿系统感染等； 人体易感染因素 异物或坏死组织 使吞噬细胞不能有效发 挥功能 局部组织血流障碍 ： 使吞噬细胞和抗体不 能到达 病 原体入侵部位， 局部组织缺氧还有 助于致病菌的生长。 人体易感染因素 全身性抗感染能力严重损伤、大面积烧伤或休克糖尿病、尿毒症、肝功不良、严重营养 不良、 贫血、低蛋白血症等应用肾上腺皮质激素或化疗、放疗者高龄老人与婴幼儿先天性或获得性免疫缺陷（AIDS) 人体易感染因素 条件性感染抗感染能力降低 正常菌群也可致病长期应用广谱抗生素 耐药菌株大量 繁殖（二重感染）病理 非
6、特异性感染致病菌入侵在局部引起急性炎症反应。亦 可引起全身性反应。转归： 好转、痊愈 局部化脓 扩展 转为慢性 特异性感染TB ：结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓 肿、纤维化、钙化；破伤风： 肌痉挛； 气性坏疽：肌坏死、组织水肿、产气：真菌感染： 条件性感染；肉芽肿、溃疡、 脓肿或空洞。临床表现临床表现 局部症状： 红、肿、热、痛、功能障碍 器官-系统功能障碍 全身状态 重者可有发热、头痛乏力， 甚 至休 克、MODS 特殊表现 ： 破伤风可出现肌强直痉挛诊断 临床检查病史 体格检查 实验室检查：常规化验 细菌学检查 影像学检查 超声波 X线摄片 CT MRI预防 防止病原微生物侵入注意个人清洁
7、和公共卫生，减少病原微生物滞留严格执行无菌制度 及时处理新鲜创口预防 增强机体的抗感染能力非特异性预防： 改善营养、纠正慢性病特异性预防：疫苗注射有明确指征时预防性使用抗菌药物预防 切断病原菌传播环节加强医院感染管理，防止医源性感染诊疗工作中严格无菌操作治疗治疗 局部处理 保护感染部位 理疗与外用药物 手术治疗： 脓肿的切开引流，梗阻病变 的解除，坏死组织的切除等；治疗治疗 抗感染药物的应用 较轻或局限的感染可不用或口服抗菌药物， 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药 。根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在 培养与药敏尚无明确结果时，可采用经验性 用药（empiric antibiotic
8、s) 。治疗治疗 全身支持治疗 ： 充分的休息保证营养、水电解质和酸碱平衡；纠正贫血和低蛋白血症，等第二节 浅部组织的化脓性感染一、疖疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感 染。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。 一、疖o面部疖具有特别的危险性,尤其是唇、鼻周 围(所谓危险三角区)的疖危险性更大,因为面 部有丰富的淋巴管和血管网,如疖被挤压或 处理不当,细菌或脓栓极易进入血液,而造成 极为严重的颅内感染,引起化脓性海绵状静 脉窦炎,病人表现头痛、眼部周围组织红肿 疼痛及压痛,寒战、高热,甚至昏迷。疖 治疗以局部治疗为主。 早期切忌挤压或针挑等。局部可用热敷或其他物 理疗法,亦可涂2.5%碘酊或鱼石脂
9、软膏等。 脓肿形成后,应及早切开引流,但面疖应尽量避免切 开。 对于面疖或伴有全身症状的疖,尚应给予有效的菌 药物，如复方新诺明、青霉素、头孢类抗生素 ，或中药仙方活命饮、普济消毒饮等。二、痈痈是指多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化 脓性感染,或由多数疖融合而形成。病原菌 多为金黄色葡萄球菌。二、痈感染先从一个毛囊的底部开始,由于皮肤较厚, 感染沿皮下脂肪柱蔓延至皮下组织及深筋膜 ,再沿深筋膜向周围扩散,侵及附近的许多脂 肪组织柱,然后再向上穿入多个毛囊而形成 多个脓头。痈多见于皮肤较厚的背部和颈项 部,有时可见于上唇和腹壁。常发生于身体 比较衰弱或糖尿病病人。二、痈 临床表现o 早期呈大片暗
10、红色的炎症浸润,局部微 隆起,坚硬、水肿,与周围正常组织界限不清 ,.以后中央区形成多数脓柱,皮肤坏死、溶解 ,塌陷,破溃后状似蜂窝,其中有大量脓液和坏 死组织,溢出脓血性分泌物。局部淋巴结肿 大、疼痛。多伴有全身症状,如体温升高,寒 战,全身不适,头痛,食欲减退等。唇痈亦容易 并发颅内感染，危险性更大。二、痈治疗一全身治疗 按急性化脓性感染的治疗原则,采用 全身支持疗法，选用适当的抗菌药物治疗。 二局部治疗 痈早期局部可用50%硫酸镁湿敷， 鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。绝大部分痈需要手术治疗。一般用十字、双十字或 井字形切开,尽量清除坏死组织。在修复期如创面 较大时,可在肉芽组织上施行游离植皮
11、,以加速愈合 。但唇痈不宜手术。三、急性蜂窝织炎o急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下或深部疏松结 缔组织急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要 是溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,也 可由厌氧性或腐败性细菌引起亚急性蜂窝织 炎。呈弥漫性炎症,易向四周迅速扩散,与正 常组织无明显界限。炎症可由皮肤或软组织 损伤后感染引起,亦可由局部化脓性感染灶 直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。三、急性蜂窝织炎 临床表现o表浅的急性蜂窝织炎,局部红肿常较明显。 如病变组织松弛,则肿胀明显而疼痛较轻,若 病变组织致密,肿胀不很明显,但疼痛剧烈。 急性蜂窝织炎可有不同程度的全身症状，如 高热、寒战、头痛、乏力等。局部淋巴结肿
12、大、疼痛,亦有压痛。三、急性蜂窝织炎 治疗早期先应用青霉素类或头孢类抗生素，疑厌氧 菌感染时加用甲硝唑。局部用金黄散、玉露 散等敷贴, 患部抬高、休息。如不能控制其扩散者,应作切开引流。口底 及颌下急性蜂窝织炎应及早切开减压，以防 气管受压和喉头水肿。新生儿急性蜂窝织炎 亦应早期切开引流,以减少组织的张力,防止 更广泛的组织坏死。四、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎o淋巴管的急性化脓性感染称为急性淋巴管炎 。大多数继发于其他化脓性感染病灶, 常见 于口咽炎症、足癣、皮肤和皮下组织的化脓 性感染。也可直接发生于皮肤或粘膜损伤之 后。病原菌多为溶血性链球菌和金黄色葡萄 球菌。o 浅部急性淋巴管炎和淋巴结
13、炎临床表现浅层的淋巴管炎可见在皮肤上有一条或数条红 线,自原发感染灶向近心侧蔓延,引向所属区 域的淋巴结。淋巴结可肿大、疼痛。严重者 伴有发热、头痛、全身不适、食欲不振等全 身症状。浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎临床表现o急性淋巴结炎早期为淋巴结肿大,疼痛和压 痛,淋巴结尚可活动。当炎症扩散而引起淋 巴结周围炎时,淋巴结发生粘连,形成不规则 的肿块,不能活动,表面的皮肤常有发红和水 肿。淋巴结也可化脓形成脓肿。急性淋巴结 炎可伴有头痛、畏寒、发热及全身不适等症 状。浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎治疗o急性淋巴管炎和急性淋巴结炎的治疗原则和 一般急性化脓感染相同,在治疗原发病灶的 同时,大都可以随之治愈
14、。如已形成脓肿,应 及早切开引流。第四节 全身性外科感染脓毒症：脓毒症： 是有全身性炎症反应表现，如体温、 循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。 菌血症：菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原 菌，且临床有明显感染症状者。病因致病菌数量多、毒力强和/或机体抗感染能力 低下。 常继发于：严重创伤后的感染：各种化脓性感染：如大面积烧伤创面感染， 开放性骨折合并感染，急性弥漫性腹膜炎， 急性梗阻性化脓性胆管炎 等。病因不可忽视的还有静脉导管感染 (catheter- related infection) 和肠源性感染（gut derived infection )病因全身性感染的常见致病菌 革兰
15、染色阴性杆菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等 革兰染色阳性球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌 无芽胞厌氧菌拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球 菌，常与需氧菌同时感染，易于形成脓肿，脓液可 有粪臭样恶臭。病因全身性感染的常见致病菌 真菌白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球 菌等。属于条件性感染： 持续应用广谱 抗生素；基础疾病重，加之应用免疫抑制 剂； 长期留置静脉导管。临床表现主要表现主要表现： 骤起寒战，继以高热（T 40 41），或低 温， 起病急，病情重，发 展迅速；头痛、头晕、恶心、呕吐、神志 淡漠或烦躁、谵妄或昏迷； 心率快，呼吸急 促； 肝脾肿大，皮下出血瘀斑 等。实验室检查实验室检查： WBC明显增高；或降低 ; 酸中毒、氮质血症等； 血培养阳性；诊断o临床表现：脓毒症的表现、注意寻找原发感染灶o致病菌鉴定治疗 原发感染灶的处理：清除坏死组织和 异物、引流脓液，解除梗阻，查找和处理潜 在的感染源和感染灶 抗菌药物的应用：先根据感染灶的性质 选用覆盖面广的抗生素，在根据细菌培养结 果调整；对真菌性脓毒症，尽量停用广谱抗 生素，全身应用抗真菌药物。 对症支持治疗第五节 破伤风 （tetanus）病因常和创伤相关连；病菌为破伤风梭菌；缺氧环境。病理生理伤口污染，缺氧环境 破伤风梭菌迅速繁殖 产生痉挛 毒素 吸收
