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1、抗感染药物的使用总论 抗生素 化学合成抗菌药 合理应用抗感染药的基本原则磺胺类 硝基呋喃类 喹诺酮类 硝基咪唑类青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 其他基本概念 抗菌药物作用机制 细菌耐药性抗感染药物抗生素抗菌药抗菌谱抗菌药物作用机制耐药性的来源耐药性分为天然耐药和获得性耐药，前者系遗传特征，一般不会改变，后者系由病原微生物体内脱氧 核糖核酸(DNA)的改变而发生。通过染色体DNA的突变；通过质粒重新组合或获得耐药质粒而产生。借助于携带转位子（红色片段）的质粒（黑色圆圈），万古霉素耐药性从 肠球菌菌株跃迁到了金黄色葡萄球菌菌株中，并且滋生出了更多的耐药性 金黄色葡萄球
2、菌质粒(蓝色圆圈)。 耐药性产生的机制钝化酶或灭活酶的形成。细菌细胞壁通透性改变。靶位结构的改变。此外还可由于代谢拮抗剂的增加或细菌酶系的变化等而产生耐药性。青霉素G是由青霉菌培养液中提取得到的一种天然抗生素。-内酰胺类抗生素与细菌细胞膜上 的PBP结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使细菌破裂而死亡。不良反应：过敏反应、间质性肾炎。1.青霉素G，青霉素V钾，苄星青霉素抗菌谱：对G+菌、G-球菌（包括淋球菌、脑膜炎双球菌） 、个别G-杆菌（如嗜血杆菌属）、厌氧菌（包括破伤风杆菌）、螺旋体和放线菌有抗菌活性。青霉素G仍是肺炎球菌肺炎、炭疽、白喉、破伤风、梅毒、 钩体病以及A、B组溶血链球菌、不产酶金
3、葡菌、不产酶淋球菌感染的首选药。青霉素V钾为口服剂型苄星青霉素为长效剂型，可持续24周。共同点：不耐PG酶，可出现过敏性休克、赫氏反应。2.苯唑西林和氯唑西林抗菌谱：与青霉素相似，主要作用于革兰氏阳性球菌。 共同点：为半合成青霉素，耐PG酶。3.氨苄西林和阿莫西林抗菌谱：较青霉素扩大，对某些革兰氏阴性杆菌（如沙 门氏菌、大肠杆菌及志贺菌属）有效。其中阿莫西林 对幽门螺杆菌有效。 共同点：为半合成青霉素，不耐PG酶。4.哌拉西林、替卡西林和阿洛西林抗菌谱：为广谱青霉素，除对革兰氏阳性菌外，对某些革 兰氏阴性杆菌（如沙门氏菌、大肠杆菌、变形杆菌属及 铜绿假单胞菌）有效。共同点：为半合成青霉素，对铜
4、绿假单胞菌有效。1.概述 头孢菌素类抗生素是广谱半合成抗生素， 头孢菌素和青霉素类同属-内酰胺类。头孢菌素类是目前应用最广泛的抗生素。2.头孢菌素的不良反应（1）过敏反应 （2）菌群失调 （3）肾损害 （4）凝血功能障碍 （5）戒酒硫样反应3.头孢菌素分类第一代头孢菌素虽耐青霉素酶，但不耐-内酰胺酶；第二代头孢菌素对多数-内酰胺酶稳定；第三代头孢菌素对多种-内酰胺酶稳定部分药物还有良好抗铜绿假单胞杆菌作用；第四代头孢菌素的抗菌活性(尤其对金葡菌等G+球菌)更强，对-内酰胺酶尤其超广谱质粒酶和染色体酶稳定。头孢菌素进展从第一代发展到第四代 口服头孢菌素的新进展：从第一代发展到 第三代 头霉烯的新
5、进展：从抗需氧菌发展到抗厌 氧菌4.第一代头孢菌素常用有头孢氨苄（先锋号）、头孢羟氨苄、 头孢唑林（先锋号）和头孢拉定（先锋号） 头孢硫咪 、头孢噻吩 5.第二代头孢菌素常用有头孢克罗、头孢呋辛、头孢尼西、头孢丙烯、头 孢替安 头孢噻肟 头孢他啶 头孢曲松 头孢哌酮 头孢咪诺 头孢唑肟 头孢甲肟6.6.第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢地尼 头孢克肟7.第四代头孢菌素主要有头孢匹罗和头孢吡肟（马斯平）， 对大多数G+菌及G-菌均有效，但对粪肠球菌及 耐甲氧西林葡萄球菌无效。1.碳青霉烯类 该类药物代表为亚胺培南泰能和 美罗培南，其抗菌谱极广，抗菌作用强 ，对于内酰胺酶稳定，部分 MRSA、 M
6、RSE和肠球菌属耐药。2.头霉素类 提高对多种-内酰胺酶的 稳定性。头霉素的代表药为头孢西丁。广谱头霉烯：头孢拉宗 头孢米诺，增强 对G-菌作用。3.单环-内酰胺类 代表药为氨曲南，4. -内酰胺酶抑制剂 舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸氨基糖苷类曾称氨基糖甙类，是由 链酶菌属、小单胞菌属产生或经半合成 制取的一类抗生素。 1.作用机制 与细菌核糖体30S亚单位的特殊受体蛋白 结合。2.抗菌谱和耐药性 氨基糖苷类对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，可用于铜绿假单胞杆菌感染，但不宜 单用。结核分枝杆菌对链霉素较敏感。细菌产生氨基糖苷类钝化酶，这是临床菌株对本 类药物产生耐药性的最主要原因。3. 不良反应
7、：（1）耳毒性 前庭功能障碍主要表现为眩晕；耳蜗听神经损害表现为进行性听力减退，甚至耳聋。（2）肾毒性 临床表现为蛋白尿、血尿、血清肌酐值升高，肾衰竭。（3）过敏反应 包括过敏性休克4.常用药物：妥布霉素、大观霉素、卡那霉素、阿米卡星及庆大霉素 较常用。依替米星、西奈米星和奈替米星为新型氨基糖苷类，耳 毒性和肾毒性较低。大观霉素亦称壮观霉素，主要用于淋球菌感染。1.作用机制 大环内酯类抗生素主要作用于50S亚基，而影响蛋 白质的合成。2.抗菌谱和耐药性 本类药物的抗菌谱和抗菌活性基本相似，抗菌谱窄 ，主要作用于革兰阳性菌、军团菌属(首选药物)、衣原体属、支原体属、厌氧菌等。3.不良反应 （1）
8、胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，红霉素尤显著。(2)肝毒性：在正常剂量下肝毒性较小，剂量过大，疗程过长均可引起肝损害。（3）局部刺激：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌注，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜 稀(0.1%)，滴人速度不宜过快。4.常用药物：有红霉素、罗红霉素、克拉霉素、交沙霉素、麦迪霉素 、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、琥乙红霉素及麦迪霉素 和白霉素的混合物麦白霉素等。阿奇霉素对衣原体属、支原体属及淋球菌效果好，半衰 期长达3548h。克拉霉素口服吸收好，胃肠道反应轻，对幽门螺杆菌有 效。1. 四环素类 四环素类能特异地和核糖体30S亚基结合， 从而影响蛋白质的合成
9、，此外还可抑制DNA、 RNA和细胞壁的合成。抗菌谱： 属广谱抗生素，其抗菌谱包括许多G+菌和G-菌，对立克次体、支原体、衣原体、放线菌以及阿米巴 原虫等均可具抑制作用。四环素类抗生素存在的主要问题是耐药性。但它目前仍 为霍乱的首选药物。不良反应：影响牙齿和骨的发育，肝毒性。2.氯霉素 抗菌谱和耐药性 抗菌谱广，对G+菌和G-菌、支原体、衣原体、立克次体亦有良好作用，但对铜绿假单胞菌， 沙雷菌、不动杆菌耐药。氯霉素抑制细菌蛋白合成而起抑制作用，耐药机制为细 菌产生氯霉素乙酰化酶。主要用于伤寒和副伤寒。不良反应：与剂量有关的骨髓抑制、与剂量无关的再障 及灰婴综合征。3. 克林霉素和林可霉素 克林
10、霉素 仅G+菌对本类药物敏感，G-需氧菌属以及支原体属均对本品耐药。对厌氧菌有良好抗菌活性。不良反应：胃肠道反应、皮疹、皮肤瘙痒，偶出现剥脱性皮炎。林可霉素 对大多G+菌和某些厌氧菌的G-菌有抗菌作用。对肺炎支原体不如红霉素敏感。不良反应：胃肠道反应4.万古霉素与替考拉宁 万古霉素对各种G+菌包括球菌与杆菌均具有强大抗菌 作用。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡 萄球菌(MRSE)和肠球菌属对本品非常敏感，几无耐药菌株。万古霉素主要作为G+菌感染的保留用药。万古霉素的不良反应：(1)耳毒性：耳鸣或耳部饱满感，听力减退。重者耳聋，是本品最严重的毒性反应。(2)肾毒性：主要损及肾小管，
11、可有蛋白尿、管型尿、和血尿，直至肾功能衰竭。(3)变态反应(4)万古霉素对组织有高度刺激性。替考拉宁抗菌谱与万古霉素类似，不良反应较少。5.利福霉素 本品与细菌的RNA聚合酶结合，抑制其基因表达，从而 阻断菌体蛋白质合成。本品用于治疗各种结核病症，亦可用于G+菌感染。不良反应：主要为肝功能损害。长期应用本品，可见病 人汗液、尿液变红，属于正常现象。磺胺类药是第一类能有效防治全身 性细菌性感染的化学合成药物。 1.作用机制和耐药性 磺胺类药物通过干扰细菌的叶酸代谢 而抑制细菌的生长。2.抗菌谱 磺胺类抗菌谱广，此外对少数 的真菌、衣原体、支原体和疟原虫也有 效。 其中SMZ-TMP为卡氏肺孢子虫
12、肺炎的首选 治疗药物。3.不良反应 硝基呋喃具有抗菌谱广、细菌不易产生耐 药性，仅用于泌尿系统感染和肠道感染。呋喃妥因在酸性尿液中抗菌活性增强。用于泌尿 系统感染。呋喃唑酮（又名痢特灵）对多种肠道菌属有抗菌 作用。用于治疗细菌性肠炎、痢疾和幽门螺杆 菌感染。喹诺酮类是一类合成抗菌药。喹诺酮按发明先后及 其抗菌性能的不同，分为一、二、三代。第一代喹诺酮类：萘啶酸，现已少用。第二代喹诺酮类：代表药为吡哌酸。第三代喹诺酮类：药物分子中均有氟原子，又称氟喹诺酮。喹诺酮类的抗菌机制包括选择性地抑制细菌DNA回旋酶，诱导DNA的SOS修复，以及粘肽水解引起溶菌。不抑制真核细胞的DNA回旋酶。2.2.作用机
13、制作用机制3.不良反应(1)胃肠道反应：为最常见的不良反应(2)中枢神经系统毒性(3)皮肤过敏反应与光敏毒性(4)软骨毒性 (5)肾毒性4.常用药物氧氟沙星与环丙沙星。 诺氟沙星、伊诺沙星、培氟沙星对衣原体 、支原体、军团菌及结核杆菌无效。 洛美沙星、氟罗沙星斯帕沙星和加替沙星抗菌谱广，与氧氟沙 星类似，但对G+菌的作用更佳。 莫西沙星、帕株沙星。主要有甲硝唑和替硝唑 1.作用机制 抑制厌氧菌的RNA的合成，具有 杀菌作用。2.抗菌谱 对厌氧菌有明显的抗菌作用，对肠 道或组织内阿米巴、滴虫和兰氏贾第鞭毛虫均 有强的杀灭作用。还可用于幽门螺杆菌感染。3.不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应 ：
14、头痛、头晕、精神错乱、感觉异常等。1尽早确立感染性疾病的病原学诊断2熟悉抗感染药的适应证、抗菌活性 、药动学特性、不良反应、药源和 经济性，正确选用抗感染药。3应按患者的生理、病理、免疫等状 态而合理用药。老年人、妊娠、幼儿等4. 选用恰当的给药方案、剂量和疗程 口服vs注射。氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑等提高血药峰值能提高疗效故可每日一次给药-内酰胺类及万古霉素使用缓释剂型或分次给药效果好。5.预防应用抗感染药要严加控制 应当用于少数有明 确指征者：（1）应用青霉素类药物预防风湿热复发；有器质性心脏病病人手术时应用青霉素类预防细菌性心内膜炎。（2）大型外科手术、感染性手术及可能感染的手术。（3）免疫功能特别低下者。6.联合应用抗感染药需有明确的指征（1）应用单一药物较易产生耐药，如抗结核的联合用药等。（2）单一药物毒性太大，联合用药可以减少剂量，减少毒性。如多种磺胺联合应用等。（3）单一药物不能控制的严重感染，如败血症、心内膜炎，化脓性颅内感染。（4）复菌感染，如广泛性创伤感染、腹腔或盆腔感染。（5）病因未明的严重感染。7.防止过敏反应8.停药指征 应持续应用至体温正常、症状消退后72-96小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒 、布鲁菌病、结核病等不在此例。如用药后效果不显著，急性感染在用药4872小时后才考虑改药或调整剂量。谢谢大家！
