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1、最新PCI指南解读北京大学第一医院霍勇 2008年6月最新PCI指南10大要点 强调对于UA/NSTEMI患者首先进行危险分层，推荐3种评分模型（TIMI/GRACE), 对于高危患者，早期介入治疗对改善长期预后优于保守治疗。UA/NSTEMI患者TIMI风险评分GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All- Cause Mortality From Discharge to 6 Months早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较 (UA/NSTEMI)早期有创治疗策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）适用指 征无严重合并症的UA/NS
2、TEMI 患者，并具有：- 冠脉病变适合PCI治疗，且患者具有有创治疗特征修订后建议- 多支冠脉病变、冠脉解剖结构适合、左室功能正常且无糖尿病新增建议I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb
3、 IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII对于UA/NSTEMI患者具有以下情况时，建 议行PCI或CABG :- - 严重左主干病变（狭窄程度50）、适合血管重建治疗 但却不适合CABG或由于血流动力学不稳定需要在血管造 影时给予急诊介入干预治疗新增建议-顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定,应尽 早新增建议早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较 (UA/NSTEMI)I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbI
4、Ib IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIIIIIIII最新PCI指南10大要点2、PCI并不适用于梗死相关动脉闭塞持续超过24小时的稳定性的NSTEMI或STEMI患者。最新PCI指南10大要点 对UA/NSTEMI患者予以计算肌酐清除率，并根据肾功能状况正确调节药物剂量（Ib类证据）。4.对于合并慢性肾病（CKD）患者行冠状动脉造影和介入治疗时，应该首选等渗对比剂以预防对比剂肾病（CIN）的发生（Ia类证据）。最新PCI指南10大要点5、易化PCI治疗STEMI患者弊大于利。接受易化PCI或直接PCI治疗的患者 短期死亡比较Keely, EC, et al
5、. Lancet 2006;367:579-88.易化PCI- 对于符合下列情况的患者，可考虑将非全量溶栓 治 疗的易化治疗作为一种再灌注策略：- 高危患者 - 90min内无法实施PCI - 出血风险较低 年龄较轻 无控制不佳的高血压体重正常已修订建议I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII- - 给予全量溶栓药物治疗后即刻给予全量溶栓药物治疗后即刻PCIPCI后的再
6、灌注策略后的再灌注策略 可能是有害的可能是有害的已修订建议最新PCI指南10大要点7.补救性PCI仍值得提倡:应考虑用于接受溶栓治疗且治疗开始90分钟后再灌注失败（ST段恢复50%），并且有中或大面积心肌仍处于危险状态的STEMI患者。Efficacy End Points for Rescue PCI Versus Conservative TherapyCheitlin MD, et al. Circulation 1997:85:1686-744挽救性PCI尤其对于符合下列任一情况的患者：- 年龄 75岁，且适合血管重建治疗的心源 性休克患者- 严重充血性心力衰竭和/或肺水肿（Killi
7、p分 级：III级）- 引起血流动力学改变的室性心律失常已修订建议最新PCI指南10大要点8.考虑到导管血栓形成的风险，磺达肝癸钠不应是PCI的惟一抗凝剂。对于已经接受磺达肝癸钠治疗的患者，应经静脉增加使用一种抗IIa活性的抗凝剂(例如普通肝素)。 抗凝药物辅助治疗对于已使用抗凝治疗的患者施行PCI，后续治疗的推荐剂量如下：PCI前已使用：1普通肝素（UFH）- 应给予额外普通肝素推注给药以维持 术中抗凝2依诺肝素（Enoxaparin）- 若患者于术前8h内已给予依诺 肝素，则在PCI治疗时无需额外的依诺肝素；若最后一次给药在 术前812h之间，则应静脉补充依诺肝素（剂量0.3mg/kg）3
8、磺达肝癸钠（Fondaparinux）- 应静脉补充具有抗a因子 活性的抗凝药物新增建议因为存在导管内血栓形成的风险，故不应单独使用磺达肝癸钠 作为PCI术中抗凝剂。术中应追加抗a因子活性的抗凝药物。 新增建议最新PCI指南10大要点 抗血小板治疗:在置入DES前，医师告知双联抗血小板治疗的必要性并确认患者的依从性，对于很可能术后12个月内中断抗血小板治疗的患者，应考虑置入BMS。 - - 对于所有PCI后置入药物洗脱支架的患者，如没有出血高风险 ，均应给予75mg/d氯吡格雷治疗至少12个月。已修订建议- 对于置入裸金属支架的患者，服用氯吡格雷至少1个月，最好 是持续用药12个月（除非存在出
9、血风险增加）已修订建议PCI前或PCI实施时，应给予患者负荷量（常规为600mg）的 氯吡格雷已修订建议- 对于PCI术前1224h内已行溶栓治疗的患者，建议给予 300mg负荷量的氯吡格雷。已修订建议抗血小板治疗最新PCI指南10大要点10,二级预防至关重要!ACE-I类药物 - 对于STEMI后LVEF40%的患者及合并高血压、糖尿病或 慢性肾病的患者，只要无使用禁忌症，均应给予ACE-I长期应用 已修订建议- 对于STEMI后的非低危患者，只要无ACE-I使用禁忌症，均 应给予ACE-I长期应用（低危患者定义：LVEF正常、心血 管危险因素得到良好控制并已行血管重建的患者）新增建议- 对
10、于STEMI后的低危患者，给予ACE-I类药物是合理的 新增建议I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAR
11、-B类药物 - 对于无法耐受ACE-I类药物患者；合并心衰（HF）或LVEF 40%的心梗（MI）患者，应推荐给予使用AR-B类药物已修订建议- 对于无法耐受ACE-I类药物且合并高血压的其他患者，应用 AR-B药物是有益处的 新增建议- 对于收缩功能障碍的心衰（HF）患者，联合应用AR-B和 ACE- I药物是合理的考虑 新增建议I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIII
12、II I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII IIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII醛固酮阻断剂 对于无明显肾功能不全或高钾血症的心梗后患者 ，应给予醛固酮阻断剂；目前对于已接受治疗剂 量ACEI类药物、受体阻滞剂的患者， LVEF40%患者和合并糖尿病或心力衰竭的患者，也推荐使用醛固酮阻断剂。 已修订建议I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbI
13、IbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII受体阻滞剂 对于患有心梗、急性冠脉综合症或左室功能不全 （有或无心衰症状）的所有患者，只要无用药禁 忌症，给予受体阻滞剂并长期应用的治疗方案是 有益处的 已修订建议I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII2007修订版中血脂控
14、制的最新建议 所有的患者均应进行快速血脂水平检查，对于那 些发生心血管或冠脉事件的患者则应当在入院 24h内完成快速血脂水平评估 。住院患者在出院 前即可开始降脂药物治疗：- LDL-C水平应该控制在 100mg/dL，可以进一步降低至 70mg/dL- 如果LDL-C基础水平在70100 mg/dL之间，给予调脂治疗使 LDL-C 70mg/dL是合理的 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbII
15、bIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII华法林- 对于INR在2.03.0之间的阵发性或慢性房颤/房扑患者、有临 床用药指征的心梗后患者，推荐给予华法林治疗。已修订建议- 华法林与阿司匹林和/或氯吡格雷联合使用可增加出血风险， 因此需要密切监测。新增建议- 对于需要联合使用华法林、氯吡格雷和阿司匹林的患者，推 荐INR应调整在2.02.5之间，同
16、时建议使用低剂量阿司匹林 （75mg81mg）及75mg氯吡格雷。新增建议I I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII2007修订版二级预防目标- 吸烟：戒烟，避免暴露于吸烟环境- 血压控制：血压140/90mmHg,有糖尿病或慢性肾 脏疾病时血压应130/80mmHg- 体力活动：每天30min体力活动，每周坚持7天（至 少每周坚持5天）- 体重控制：体重指数（BMI）为18.524.9kg/m2 ；腰围：男性40英寸，女性35英寸- 血糖控制：HbA1c7- 流感疫苗：患有心血管疾病的患者应每年接种一 次流感疫苗2007修订版二级预防目标2007修订版指南全文可经AHA网址（ www.american-heart.org）获取 谢谢！
