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1、辨治痹病应解决的三个 环节和三大主症中华中医药学会终身理 事中国中医科学院学术委 员南通市中医医院首任院 长痹病与风湿病是 同义词，包括骨与骨 关节疾病、结缔组织 病、免疫缺陷病，及 其他系统疾病伴发的 骨关节病。1肾阳亏 虚，气 血失调2风、寒 湿、热外邪袭踞经络，气血为邪所阻， 壅滞经脉，留滞于内，痹痛乃作 。病因：如失治、误治、病延日久，正 虚邪恋，五脏气血衰少，气血周流 不畅，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀 交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油 入麫，胶着难解，呈现虚中夹实， 此时病邪除风、寒、湿、热外，还 兼病理产物痰和瘀。 为此，在辨证施治时，必须 抓住以下三个环节和三大主症,充 分发挥中医药
2、多层次、多环节、多 途径、多靶点作用于机体的优势， 始可取得较佳的疗效。三 个 环 节 一、治证与治病 二、扶正与逐邪 三、通闭与解结三 大 主 症 一、疼痛 （风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛） 二、肿胀 三、僵直拘挛一、治证与治病辨证论治是中医学的临床特 色。但如果在辨证的同时，又考虑 辨病，有针对病的用药，其结果必 能提高疗效，也就是中医的辨证论 治和现代医学对有关病的认识结合 起来 。三 个 环 节 痹病的辨证： 实证：无非风、寒、湿、 热、顽痰、死血 虚证：无非脏腑、气血、 阴阳亏虚反映了不同 疾病的共性虚补实泻，乃施治大法 痹病的辨病： 疾病自身的病理特点不同疾病还存在特定的个性（同一
3、证型可具有不同的临床特征）治疗用药亦有所差异如类风关属自身免疫性疾病，常用仙 灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。 对血沉、免疫球蛋白、 类风湿因子 、C反应蛋白增高而呈风寒湿痹表 现者，多选用川乌、桂枝； 对湿热痹表现者，多选用葎草、寒 水石、虎杖。验之临床，不仅可改善 临床症状，且可降低这四项指标。 从病理变化来说，滑膜炎是RA 的主要病变，滑膜细胞显著增生， 淋巴细胞和浆细胞聚集，滑膜内血 管增多，肉芽组织形成，血管内皮 肿胀，呈血管炎表现，相似于瘀血 阻络的病机。 实验证明：采用活血化瘀药， 能够抑制滑膜的增生和血管翳的形 成，阻止RA滑膜炎症的进展和骨质 侵袭，病模实验和临床实际是颇为 吻
4、合的。在辨证时参用当归、赤芍、 丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血 化瘀药，确能提高疗效。化瘀药还 有改善软骨细胞功能，促进新骨生 成及修补。 “久必及肾”，“肾主骨” ，加用补肾药如熟地黄、补骨脂、 骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生 等，对RA的骨质破坏、骨质疏松不 仅有修复作用，且能巩固疗效，防 止复发。根据日本木村正康氏报导：辛夷的 有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细 胞因子具有明显的抑制作用，且可控制血 管增生及滑膜细胞增殖，从而控制RA病情 进展，其效果不仅不次于氢化可的松，而 且还具有对慢性炎症，尤其是对关节滑膜 炎等选择性作用的优点”。复习文献，也得到印证的线索:本 经：“主五脏身
5、体寒热风”，别录 ：“温中解肌，利九窍”，日华子本草 ：“通关脉瘙痒”。增生性关节炎，常用骨碎 补、补骨脂、鹿衔草、威 灵仙延缓关节软骨退变， 抑制新骨增生。同时，对于颈椎增生加大 剂量葛根;腰椎增生加用川断，以引 诸药直达病所。痛风性关节炎属代谢障碍 性疾病，常用大剂量土茯 苓、萆薢降低血尿酸指标 。强直性脊柱炎，用鹿角、蜂房、 山甲、天南星、蕲蛇，活血通督，软 坚散结，除痹起废。对长期使用激素的患者，在逐渐 减量的同时，给予补肾治疗，用穿山 龙、地黄、仙灵脾等，即可尽快撤除 激素，防止反跳。 总之，辨证论治与辨病论治密 切结合，对于研究疾病与证候的关 系，探索临床诊治的规律，扩大治 疗思路
6、，提高临床疗效，都是很有 意义的。二、扶正与逐邪痹病的治疗原则，不外寒者温之，热 者清之，留者去之，虚者补之。如初起或病程不长，风寒湿痹，自以 温散、温通为正治，湿热痹则以清热利湿 为主。久病则邪未去而正已伤，故其证多 错综复杂，久病多虚，久痛入络,而久病 亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，如此则邪正 混淆，胶着难解，不易取效。当以攻不伤 正，补不碍邪为基本指导思想。 张介宾说：“痹证大抵因虚者 多，因寒者多，惟气不足，故风寒 得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为 之不利，此痹之大端也。”我也体 会到，痹证之形成，与正气亏虚密 切相关，即其初起，也要充分顾护 正气。 我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟
7、温经蠲痛汤：当归、熟地黄、仙灵脾、川桂枝、 乌梢蛇、鹿衔草、制川乌、甘草。风胜者加青风 藤、钻地风；湿胜者加苍白术、生熟苡仁；关节 肿胀明显者加白芥子、穿山甲、泽兰泻；寒胜者 制川、草乌，制附片；痛剧者加炙全蝎，或炙蜈 蚣，制南星3060g,刺痛者加地鳖虫、三七、延 胡索；体虚者仙灵脾加至2030g，并加炙蜂房 ；气血两亏者加黄芪、党参。 若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深入经隧 骨骱，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋 骨损害，疼痛持续，此际应当扶正与逐邪并重， 扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾 主骨，而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归 补气血；仙灵脾、鹿角片、地黄、蜂房补肾督；
8、 逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫之类虫蚁 搜剔之品，配合川乌、桂枝之温经散寒；苍术、 苡仁、萆薢之健脾除湿；俾正气充足，邪无容身 之所，则阳得以运，气得以煦，血得以行，而顽 疾斯愈矣。 病 案 举 例 初 诊周 男 68岁 退休工人。 双侧腰腿疼痛，麻木两个月，不能行走，邀 请出诊，顷见口干，便秘，舌质红，苔薄黄，脉 弦。CT示：L4/5椎间盘膨隆退变；L3/4，L5 S1椎间盘突出；L2S1椎管轻度狭窄；椎 体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹，予益 肾壮督通络之剂。生熟地、全当归、鸡血藤、豨 莶草、炒延胡、全瓜蒌、补骨脂、骨碎补、乌梢 蛇、露蜂房、地鳖虫、赤白芍、甘草，10剂。益肾蠲痹
9、丸4g30包，每次一包，每日三次，饭 后服。嘱：卧硬板床休息。二 诊药后疼痛大减，能自行上下楼 梯，口干、便秘亦除。舌红苔薄黄 ，脉细小弦。仍以上方加桑寄生、 川断，14剂。 三 诊服药后疼痛已除，活动自如，惟足趾 麻木，夜间下肢痉挛，有时便秘。舌红苔 黄腻，脉细弦，气血不畅，络脉欠利，营 阴亏耗，续当调气血、和络脉、养阴液。 改拟下方续治： 生白芍、豨莶草、伸筋 草、全瓜蒌、 鸡血藤、生地黄、生熟苡 仁、宣木瓜、乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、 川石斛、全当归、桃仁、红花、甘草，14 剂。四 诊诸症均除，黄腻苔亦退，予 益肾蠲痹丸连服36个月以资巩 固。随访未见复发。按：椎间盘突出症一般按寒湿痹或腰
10、腿疼治 疗，我对此首先注重肾虚之内因，因肾虚局部气 血不畅而致椎间盘及纤维环退变，椎管内骨质增 生，导致椎管狭窄，加之久坐，弯腰工作，更增 加其病变程度；其次本病的外因多为感受寒、湿 之邪使局部气血不得流通，络脉痹阻，而且骨质 增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻这一病 理改变，此二者相互作用，使纤维环这原本血供 就少的组织更加代谢减慢，退化加速，弹性日渐 减退；故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身 等诱因，均可使纤维环破裂，髓核突出，压迫神 经根或脊髓而诸症蜂起。揆其病因病机、临床表现，无疑属于骨 痹、顽痹范围，以补肾、壮督为主：用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断； 同时针对病
11、变予以祛瘀通络，蠲除痹着:益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等； 疼痛甚者选用:延胡索、当归、赤白芍，活血定痛；偏寒者加制川草乌；偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血；如是扶正与逐邪并进，方能达满意疗效。当 然，有些重症患者，必须综合治疗，如配合 针灸、推拿、牵引等。至于活血化瘀之用，即使脉、舌并无瘀症可辨，但按照本病 病理改变必有瘀阻，故虫蚁之通瘀搜剔亦必不可少。 三、通闭与解结 痹者闭也，其初起经脉即为风寒湿 热之邪阻遏，证见关节疼痛、肿胀、 重着、屈伸不利，所以视其证象，寒 者热之，热者寒之，是为正治，此间 还须突出一个“通”字，即流通经络 气血之谓。风寒湿痹，祛风、散寒、逐湿，
12、必 温而通之，即使正虚，选药如地黄、 当归，亦具流通之性，当归为血中气 药，地黄本经亦言其“逐血痹” ，非同一般呆补之品。 热痹虽以“热者寒之”为基本原则，但痹证 的病理特点是“闭”，虽为热邪入侵，亦须致气 血痹阻始能发病，如仅用寒凉清热，则不能流通 气血，开其痹闭。故治热痹，多用苦辛寒方，辛 即辛通也。金匮白虎加桂枝汤，也多援用于 痹证发热、关节肿痛；圣济总录热痹门五方 ，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配 附子，或以芍药、玄参、麦冬配羌活、桂枝；叶 天士治热痹，石膏配桂枝共三条，羚羊角配桂枝 共六案，皆其范例。 我治热痹常佐以温通之品如制川、草 乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证，曾制
13、“乌桂知母汤”，方以川桂枝、制川、草 乌配生地、知母、寒水石。在寒水石与石 膏选用上，喜用寒水石，鲜用石膏。考寒 水石与石膏，均味辛、大寒，味辛能散， 大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴。 然寒水石味咸，入肾走血，所以不但能解 肌肤之热，又可清络中之热，肌肤、血络 内外皆清，较石膏功效更胜一筹。更以知 母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头 、桂枝温经开痹，入营达卫，运用多年， 疗效较佳。至于温热药与清热药之药量比例，应因 证制宜:如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，症 见除关节疼痛、肿胀的局部症状外，主要鉴别 点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述 任一表现，即在乌桂知母汤中调整桂枝、知母 用
14、量，以防郁热萌起，桂枝用6g，知母用10 15g。寒湿痰瘀郁久化热时，除关节症状外， 主要鉴别点为口干而苦，口干欲饮，舌红，苔 黄。若上述症状中任何两点可见，即以此汤变 通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土 茯苓，剂量视寒热进退而增减。 对寒象重而热象轻的，关节虽灼热，但 仍以温为适者，一般制川、草乌各用15g，川 桂枝用1015g，清热药选用土茯苓45g、知母 10g。如寒热并重，温药用量同前，清热药选寒 水石20g，广地龙10g，忍冬藤30g。对寒象轻，热象重者，制川、草乌各用6 8g，川桂枝6g。清热药除甘寒清热外，还加 用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼 见脾虚者，加用肉桂、
15、干姜以温中运脾；如兼 见发热，血沉、抗“O”增高，可加葎草、虎 杖、青风藤，既退热又降血沉、抗“O”；如 大便秘结，大黄可用至15g20g。病案举例（一）马 女 49岁 工人初诊：双手指关节畸形肿痛已4年，右手为甚，晨 僵1.5小时。口苦咽燥，余皆正常，苔薄黄腻，脉细弦 。辅检：RF：1:50，CRP 12.7mg/L，IgG 18.8g/L，mp 37，CIC阳性，ESR 48mm/h。此类风关之顽痹也，予蠲 痹通络，散肿止痛。 穿山龙50g，生黄芪、炒延胡、 青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g，炒白芥 子20g，乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙 、全当归各10g，甘草6g。
16、14剂。益肾蠲痹丸（浓缩丸 ）4g 42包，每服4g，每日三次，饭后服用。二 诊手指肿痛稍减轻，但服丸药后 胃脘胀痛难忍，不能续服，既往有 慢性胃炎史，与之攸关，参用护胃 之品。上方加生赭石、蒲公英各 30g，莪术、凤凰衣各6g。14剂。三 诊药后手指肿痛轻减，畸形略有 好转，脘胀痛已除，晨僵时间半小 时，惟大便日23次，苔薄黄腻， 原法继进，上方加仙灵脾15g，去 生赭石。14剂。四 诊述前药服后诸症逐步缓解，除手指畸形 未复外，几一如常人，自以为已愈，故自行停 药不再服。近一周手指肿痛复见，晨僵2小时 ，两膝疼痛，苔薄脉细弦。此复发之征，需坚 持服药，方可稳定。穿山龙50g，土茯苓、青 风藤、鸡血藤、威灵仙各30g，独活20g，仙灵 脾、徐长卿各15g，乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖 虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g，甘草6g 。30剂。另益肾蠲痹丸，每次一包，一日三次 。按：患者为类风关，病已四年， 双手指关
