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1、失血性休克、创伤性凝血 病容量复苏策略非心源性休克低容量性休克n失血性：n大多发生于创伤失血、消 化道或术中较大出血等病 人，约占该类休克的80% 以上；n非失血性n多见于尿崩症、中暑、严 重的呕吐和腹泻、利尿、 大量抽腹水或胸腔液等。n血容量在短期内急剧丢失，心排量减少，造成 组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。n所有类型休克中最常见，失血性、非失血性。失血性性休克既有所有休克的共性，也有其特点失血性休克病理生理机制n1 血容量减少、心排量下降、外周血管收缩n“低排高阻”的典型的低动力型循环特点（早期）。n2 缩血管反应n大静脉系统明显强于大动脉系统；n内脏器官血管明显强于心、脑血管收缩；n大静脉
2、是机体主要的储血系统,储备了总血容量50%以上的 血液，n心、肺约30%，n动脉及毛细血管不足20%。n3 自体输血失血性休克病理生理机制n静脉：失血应激状态下，有效补充血容量的主力 军；n动脉：相对较弱的收缩-维持血压+补充血容量 （所占比例较小）n内脏器官血管：强烈的收缩则有利于把有限的血 容量优先供给心、脑等重要生命器官。n 人体血液分布n （以体重65公斤、血液5000ml为例，人血容量=体重7-8%）n组织器官 血管类别 含血量（ml） 合计 百分比% 合计%n心脏（舒张期） 360 360ml 7.2 7.2n肺循环 动脉 130 2.6n 毛细血管 110 2.2n 静脉 200
3、 440ml 4.0 8.8n体循环 主A、大A 300 6.0n 小A 400 8.0n 毛细血管 300 6.0 n 小V 2300 46n 大V 900 4200ml 18 84n合计 5000ml 100n1 心肺循环血容量共占：800ml，体循环占4200ml。n2 体循环中，动脉系统占700ml，静脉系统占3200ml，毛细血管占300ml。可见：循环血容 量主要存在于体循环的静脉系统中，为人体主要的储血库，在失血性休克的代偿机制中发挥 巨大的作用。失血性休克病理生理机制n代偿反应意义：n机体自我保护+赢得后续抢救时间n风险：n贻误对休克的早期认识和抢救；n长时间微循环障碍肾缺血肾
4、衰、胃肠道粘膜缺 血细菌和内毒素移位；脑、心脏等;n代偿反应= 双刃剑。血容量丢失评估 量 + 速度 = 决定因素n丢失15%以下，通过自身调节24h内便可以恢复。n失血超过15%，出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿 少等循环系统加强代偿的变化。n一旦收缩压下降，表明血容量丢失至少达到30%40%，代偿 失败。n超过50%丢失，可以使病人陷入濒死状态。 血容量丢失评估n慢性失血，情况大不一样：n如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克 征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血 ”的代偿机制能够充分发挥作用。血容量丢失评估n 常见出血量评估：n一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约30
5、0500ml；n一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，n一侧髂骨骨折可达500-1000ml，n严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 n如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血 管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。n更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠。n临床征象 + 动态Hb + BP + 尿量，综合评估更重要ICU严重出血原因n创伤n应激性溃疡n手术后活动性出血n凝血功能障碍n疾病本身n血小板及凝血因子缺乏n大量输血输液n低体温及酸中毒nDIC等继发疾病Angela Kempel: Impact*Vanderschueren S. et al; Tro
6、mbocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med (2000) Vol. 28 No. 6: 1871-1876.危急出血 48%中度 34%轻度18%失血性休克诊断(shock of blood loss)n指由于创伤、烧伤或疾病所致血管破裂引起的体内外急性 失血，使有效血容量急剧减少、血压下降、微循环障碍， 引起全身组织器官缺血缺氧、代谢紊乱和功能失调。n 临临床诊诊断 1符合前述休克诊断标准。 2有导致失血的伤病史。 3临床表现 (1)轻度休克：丧失有效循环血量的1530。 n(2)中度休克：丧失有效循环血量的3040
7、 n(3)重度休克：丧失有效循环血量4050。 生理止血过程急性创伤性凝血病 Acute coagulopathy of trauma （ACT）n概念大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝系统，在创伤 早期出现的急性凝血功能紊乱，病生机制复杂，现认为是 多种因素共同作用的结果。n2006年发起“针对创伤大出血的教育努力（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）” 的国际行动，旨在提高医务人员对创伤性凝血病的认识和 救治水平（Hoyt DB.Coagulopthy associated with traumaJ.T
8、rauma 2008,65(4):747）急性创伤性凝血病原因 1 严重创伤/感染本身所致1 n创伤患者发病率较高，有研究表明：约1/43/1的患者在入院时即已存 在，与预后密切相关，死亡率比无创伤性凝血病高约4-6倍2。1Brohi K,Singh J,Heron M,Coats T.Acute traumatic coagulopathy J.J Trauma ,2003 Jun :54（6）:1107-30n n22BrohiBrohi K,Cohen MJ, K,Cohen MJ,GanterGanter MT,et al.Acute MT,et al.Acute coagulopat
9、hycoagulopathy of of trauma:trauma:hypoperfusionhypoperfusion induces systemic anticoagulation and induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysishyperfibrinolysis J.J Trauma,2008,64J.J Trauma,2008,64（5 5）:1211-1217:1211-1217急性创伤性凝血病原因n3 低体温n4 酸中毒 2 大量血管性出血后，凝血因子、血小板消耗5 纤溶过度（DIC）6 炎性反应恶性循环：致命
10、性“三联症”大量出血凝血因子丢失 大量液体复苏 血液稀释失血低体温酸中毒凝血病急性创伤性凝血病诊断英国国家输血服务中心与美国病理学家学会（ British National Bblood Transfusion Service）和美国病理 学家学会（American College of Pathologisis）建议3： 创伤病人 PT18秒APTT60秒TT15秒3Fresh-Frozen Plasma,Cryopercipitate,and Platelets Administration Practice Guidelines Development Taskforce of the
11、College of American Pathologists.Practice parameter for the use of Fresh-Frozen Plasma,cryoprecipitate,and platelets J.JAMA,1994,271:777-81早期快速诊断尤为重要n四种因素明显相关PH值 25 （RR=7.7） ;收缩压血容量50%时：晶体+胶体+红细胞+FFP+白蛋白；n4 持续超过全身血容量，晶体+胶体+红细胞+FFP+白蛋白+ 血小板+冷沉淀。n其他指标：nPT、APTT大于1.5倍对照时，可考虑输注FFP和冷沉淀。n晶:胶:血 = 3:1:1失血性休克
12、及凝血功能障碍复苏策略n失血性休克: 晶:胶:血=3:1:1n创伤性凝血病：成分输血“鸡尾酒”疗法15U的PRBC12U的FFP2U的Plt+10U的冷沉淀失血性休克及凝血功能障碍复苏策略n一项回顾性研究表明n新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1：1与传统的1：8相比 ，前者死亡率降低46%4；提高血小板与红细胞的比 例达到1：1，有利于提高患者生存率5.nHolcomb等回顾了16家I级创伤中心收治的467例接受 大量输血患者资料，血浆、血小板、红细胞按1:1:1 输注对预后有利，并建议修改指南推荐的比例64 Borgman MA,Spinella PC,Perkins JG,et al.The r
13、atio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospitalJ. J Trauma,2007,63(4):805-813.n5 Gunter OL,Au BK,Isbell JM,et al.Optimizing outcomes in damage control resuscitation:identifying blood product ratio associate with improved sur
14、vivalJ.J Trauma,2008,65(3):527-534n6 Holcomb JB,Wade CE,Michalek JE,et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patientsJ.Ann Surg 2008,248(3):447-458失血性休克及凝血功能障碍复苏策略n血液输注的时间、速度、温度要求n1/ 全血和红细胞：离开专用贮血冰箱后30分钟内输注， 一个单位在2个小时内输注结束，如患者情况允许，最好 在40-60分钟内输完。n2/ 血小板：以病人能耐受的最快速度进行。n3/ 冷沉淀：以病人能耐受的最快速度进行。n4/ FFP：在30分钟内输注，100-200ml，应该在30分钟内 输完。n5/ 一般情况下，先慢（前15分钟）后快，输血速度为 5ml/min，大量失血情况下，可50-100ml/min；年老体弱 、心肺功能障碍、婴幼儿应慢，1-2ml/min；室
