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1、电子病历系统病历的定义病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号) 规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。病历是病案的前身，是正在形成中的病案资料；病案 则是对病历进行科学规范管理的必然归宿。一般地说， 从登记建立门诊号或住院号起到整理归档前称为病历， 病人出院、转院、死亡或结束治疗之后对病历集中归档 管理，即形成病历档案，简称为病案。电子病历的定义美国国立医学研究所将电子病历（Electronic Medical Record，EMR）认定为：它是基于一个特定 系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整
2、准 确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。美国作为世界上IT 技术最发达的国家，其对电子病历 理论模型与建设步骤进行深入的研究，根据HIMSS 分 析，电子病历(EMR)主要由临床数据存储库（CDR）、 临床决策支持系统（CDSS）、受控医学词汇表(CMV) 、计算机支持医院医嘱系统（CPOE）、药品管理系统 、以及临床文档应用程序等组成，电子病历应具备的功能当获得授权的人，在任何情况下需要了解一 个个体的任何健康资料或相关信息时他都可以 完整准确、及时获得它们，并可得到准确的释 义以及详细、准确、全而的相关知识 电子病历可以根据其自身掌握的信息和 知识，在个体健康状态需要调整时，主
3、动判断做出及时、准确的提示，并给出 最优方案和实施计划。电子病历的实施基础条件由于完整的电子病历不单是许多人所认为的 用计算机书写病历，更是病人整个信息的总集成 ；包含了原纸张病历的所有静态信息，以及其他 由于数字化带来的各种功能扩展和相关服务（影 像资料、多媒体动态录像、诊断知识库、药品知 识库、查询功能等），在电子病历上表现是有文 字、表格、数字、图片、声音、影片等多种数据 格式的完整统一的多媒体临床医疗数据库。因此 ，真正电子病历的实现须在医院信息系统发展一 定程度，各个子系统功能成熟并能高度集成的条 件下才能实施。推动病历电子化的诱因 解决病历存储空间不足与管理问题 改善病历档案管理作
4、业之人力与效率 解決不能同時共享信息资源之问题 可提供更有效的研究及教学 可促进院內各部科医疗信息资源整合 院际间互动及医疗信息资源整合 远距离教学医疗的建立 解決传统纸张病历问题 医疗作业流程标准化 提供临床医师決策支持电子病历的建设原则vv立足当前立足当前签字的纸张病历签字的纸张病历 vv有所创新有所创新做到：科学规范做到：科学规范安全可靠安全可靠强化质量强化质量提高效率提高效率技术先进技术先进电子病历的发展局部科室；病案室；扫描扫描科室；部分系统互联；非结构化非结构化CPR,EMR,EPR，集成LIS、RIS、PACS系统实现SDE,NLP,结构化查询，数据挖掘,电子签 名结构化结构化局
5、部科室；局部医生；WORDWORDHIMSS EMR Adoption 模型 确保了病历书写的规范化及标准化 提高了临床医生的工作效率 提高了医疗质量 降低了医疗费用电子病历在临床应用中的优势 电子病历格式更易实现模式化、规范化 ，如病历的版面格式统一，字体类型和 大小统一，专业术语的应用更科学，诊 断更加规范，这些明显方便了阅读、会 诊和检查等工作的进行。确保了病历书写的规范化及标准化确保了病历书写的规范化及标准化vv计算机化病历的标准化、结构化计算机化病历的标准化、结构化依据：依据：病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗护理技术操作常规医疗护理技术操作常规计算机化病历的标准化、结构化计算机
6、化病历的标准化、结构化v入院病历标准化、结构化入院病历分类入院病历内容诊断采用ICD-10限定性录入 v病程记录标准化、结构化病程记录细化 v检验检查申请标准化、结构化 v知情文件标准化、结构化提供常用标准模板完全结构化的电子病历 符合现行病历书写规范要求 符合即将出台的电子病历规范要求 支持电子签名 采用国内和国际通行的编码规范 国际疾病分类(ICD-10) 国际医学规范术语全集标准(SNOMED)等 支持质量控制 支持临床路径 支持配伍禁忌电子病历主界面结构化的录入界面q文本数据映射到层次结构主诉发作性心前区疼痛5年余。现病史患者大概20天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中
7、等，范围约45cm2，向左肩放射，持续约1分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作用明显。伴心悸5-10分钟。 入院记录主诉现病史发病时间心绞痛起病情况症状描述症状性质症状名称示例病历数据分析2）都是表示时间，但是单位不同 3）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个1）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位结构化的录入界面q文本数据映射到层次结构主诉发作性心前区疼痛5年余。现病史患者大概20天前突然发生压榨性心前区疼痛，劳累后发作，疼痛程度中等，范围约45cm2，向左肩放射，持续约1分钟。劳累后症状加剧，休息后症状缓解。硝酸甘油作用明显。伴心悸5-10分钟。 入院记录主诉现病史发病时间心绞
8、痛起病情况症状描述症状性质症状名称示例病历数据分析2）都是表示时间，但是单位不同 3）计算机不能识别描述心前区疼痛的是哪个1）计算机需要知道哪部分数据表示疼痛部位 通过建立病历标准模板，方便同病种病历 的书写。电子病历通过模板的规范化，使 医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏 史、家族史，确保了平时病历书写中各种 医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质 量、临床工作、学术水平、管理水平的提 高均有不可低估的作用。 确保了病历书写的规范化及标准化病历模版 常用医嘱内容可作成套餐和模板方式 输入，可快速调入已内存的多种模板 ，快捷准确，模板的内容由使用医生 自行维护生成。 模板生成v特定的模板编辑语
9、法 v具有模板内容中单选、多选、注释自动 删除、分句选择、模板与数据库链接、 查询和插入等功能 v具有较好的实用性、通用性和可维护性病历类型模版维护 既往史模板提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完 成的，每天必须由临床医师花大量的时 间用于书写病历，而用于观察病情和实 际操作的时间相对很少，这无形中使诊 疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培 养。提高了临床医生的工作效率 繁重的文字工作难免会出现“天书”的情 况，WHO不久前公布了一项统计数字： 约6%的病人发生错误的治疗，其中医生 字迹潦草是导致护士和病人错误执行的 主要原因。提高了临床医生的工作效率 电子病历的一大优点
10、就是格式化地列出 了各种记录中一些内容，如个人史、既 往史及体格检查中一些具有共性的阴性 体征，医生在书写时只需将发现的阳性 体征记入即可，可简便进行粘贴复制功 能，大大减少了许多重复的过程，将医 生从繁重的病历书写中解决出来，提高 了医生书写电子表病历的效率和质量， 更有利于病案质量的监控。病历书写病历书写病程记录病程记录检验申请诊疗申请知情文件知情文件修改记录的存储及修改痕迹 的保留v上级医生审修文件时，标记并突出显 示修改记录任何修改记录均以加密的文件保存 在服务器上。同时建立安全日志保存 在数据库中。修改记录的存储修改记录的存储形象的手绘图和表格提高了医疗质量 质控人员可以通过查阅各种
11、病历的书写 情况，并将一些病历修改的信息通过提 示窗口发至科室或及时公布，保证了病 历完成的时效性及准确性，从而在一定 程度上杜绝了医疗事故的发生。2001年美国国立医学研究所在题为“横跨 质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导 致约9万余例原本可以避免的死亡，而电子病 历的使用让医疗变得更加安全。监控体系监控体系 某医生主管病人监控信息列表 医生可以随时联机检索病人的历次住院 情况，了解以前的诊断思路、诊断结论 、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下 ，电子病历可以帮助医生人员迅速、直 观、准确地了解以前所接受治疗及检查 的准确资料，可以迅速对病人的病情作 出初步的判断，缩短了诊断时间，使治
12、疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵 时间。提高了医疗质量提高了医疗质量 电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊 疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使 得医生确保病人得到最合理的检查治疗方 案。电子病历配有多种智能决策支持功能 ，可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用 、药物过敏、重复用药等，当医生开处方时， 电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量， 同时核查所开的药物是否与病人当前服用的其 他药品产生禁忌，这就确保了最佳用药方案的 快速普及。 电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完 整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房 ，所有相关的医护人员看到的均是同一格 式和内容的病
13、人病历，这就确保了所有的 诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和 既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某 一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。美国Beth Israe1 Deaconess 医 院由于使用了电子病历，急救过程中的出错率降低了50%。提高了医疗质量降低了医疗费用 纸张病历在病人出院、病历归档后，不 便于医生随时查阅。电子病历详细记录 了本次诊治信息，也包含了既往史、个 人史等相关信息，等于为病人建立了一 份健康档案，具有终身可依赖的保健价 值；同时避免了不必要的重复性医疗检 查、控制了医疗费用，减轻了患者经济 负担。降低了医疗费用 医院管理层及战略决策制定者可以方便地从 中电子病历提取各种分析数据，用于指导管 理政策及经营战略的制定，智能化的电子病 历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、 医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满 意度调查、患者的健康教育等。 电子病历不但在功能上满足纸张病历的功能 ，且提高了超载纸张病历的服务功能。面临的问题 合法性地位问题 病历质量管理问题 安全与隐私性管理问题
