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1、慢性阻塞性肺疾病的康复护 理中山二院康复科 孔容冰一、概述p145n慢性阻塞性肺疾病(COPD) 简称慢阻肺 。是一种具有气流受限特征的疾病。气 流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢 性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致 COPD的最常见的疾病。COPD是呼吸系统疾病中的常见病 和多发病，患病率和病死率均高。在我 国北部和中部地区的农村成年人调查中 ，COPD的患病率为3.17；COPD的死 亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加 之势。n特点：气流阻力增大，肺弹性回缩力降 低所致。n表现：呼气时呼吸困难肺通气障碍 肺和右心功能减退活动能力下降生 活质量降低。慢性支气管炎是指气管、支气管粘 膜及其周围组
2、织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复 发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿简称肺气肿，是由于 吸烟、感染、大气污染等因素的刺激， 引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺 泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过 度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气 道壁的破坏。二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍n有效呼吸减低n病理式呼吸模式n呼吸肌无力n能耗增加和活动能力减退n心理变化1有效呼吸降低 *患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了 气体交换功能；*长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加 重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；*不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度
3、的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活 动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。2病理式呼吸模式肺通气功能明显障碍，影响了患者平静 呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气 量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼 吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病 理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常 的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸 。3呼吸肌无力患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼 吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋 间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后就产 生呼吸肌无力。4能耗增加和活动能力减退气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全 身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另
4、外， 患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动 ，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和 工作能力。5心理障碍患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功 能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精 神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息 和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状， 对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神 经精神症状。(二）评估1健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄 、职业、工作环境、家庭情况等。 （2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最 重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。 （3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管 炎、肺气肿、哮喘等。2 肺功能测试第一秒用力呼气容
5、积（FEV1）百分比预计值 。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（ FEV1/FVC）。 3COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患 者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作 出严重程度的分级（表略）3. 运动能力评估（1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或 功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心 率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等 相关量化指标来评估患者运动能力。 （2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运 动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测 定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧 血症的可能性。4.日常生活能力评测0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对 日
6、常生活无影响、无气促。 1级 一般劳动时出现气促。 2级 平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时气短。 3级 慢走不到百步即有气短。 4级 讲话或穿衣等轻微活时亦有气短。 5级 安静时出现气短，无法平卧。5. 影像学检查可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见 肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂 直位，心影狭长。6.血气分析 表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分 压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸 性酸中毒。7心理社会评估护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度 ，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生 活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、 痛苦，是否
7、悲观失望，是否失去自信自尊、退 出社会和躲避生活。三、康复护理措施 （一）保持和改善呼吸道的通畅1良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。2指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力 ，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收 缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压， 在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰 液随喷出气流排出。3胸部叩拍将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患 者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管 壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从 上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高 龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包 盖在
8、叩拍部位以保护皮肤。4体位引流 n体位引流是依靠重力作用促使各肺 叶或肺段气道分泌物的引流排出。 适用于神志清楚、体力较好，分泌 物较多的老年人。(1)引流体位的原则：体位的摆放以支气管解剖为基础， 病变肺部处于高位，引流支气管开口 向下，使痰液顺体位引流排出。配合 饮温水、支气管湿化、雾化吸入、化 痰和支气管解痉药、胸部扩张练习、 有效咳嗽及局部扣击等。(2) 体位引流方法：每天做23次，总治疗时间3045min ，每种体位维持510min。宜在早晨清 醒后作体位引流。为了预防胃食管反流 、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低 位引流。引流过程中需注意生命体征的 变化。（二）呼吸训练1.放松
9、练习 患者可采取卧、坐、站体位，放松全身 肌肉。是对不易松弛的患者教给放松技 术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转 动以利于该部肌群的放松。放松练习有 利于气急、气短症状的缓解。2. 腹式呼吸(重建生理性呼吸模式)n是进行慢阻肺康复的重要措施。n腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌 在呼吸运动中的活动。n放松呼吸肌群，避免上胸部活动；n主动吸气，被动缓慢、深长地呼气，但 要避免过度通气。*腹式呼吸的训练方法*患者取舒适体位(坐或卧位)，一 只手放于胸骨底部感觉横膈活动， 另一只手放于上胸部感觉胸部和呼 吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸 气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢 慢呼出，上腹部向内回缩；放松，
10、重复练习。3.缩嘴呼吸训练：n也称吹笛样呼气法。n用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩嘴为 吹口哨状缓慢呼气； n吸呼比率1：25；n呼吸频率20次/分。(在呼气过程中通过缩嘴，限制呼气气流， 防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体 排出，改善通气量)4 缓慢呼吸COPD患者R浅而快，解剖死腔比值增 加，缓慢R有助减少无效腔。 初练者应避免由过多的深呼吸而 发生过度通气综合征，可每练习35次 后暂停数分钟，然后再练，如此反复 直到完全掌握。（三）提高活动能力n1氧疗 每天持续低流量(小于5 L/min) 吸氧15小时，可改善活动协调性、运动 耐力和睡眠。（三）提高活动能力2有氧训练（步行为主）通常
11、可作最简单的12min行走距离测定， 了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和 登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休 息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受 20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动 后心率至少增加2030，并在停止运动后 5l0min恢复至安静值。（三）提高活动能力3. 提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度超过肩部的各 个方向的练习或高过头的上肢套圈练习 ，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部 的活动，每活动l2min，休息23min。 每日2次。四、康复教育1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结 构、呼吸肌的功能； 2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确 评估等； 3康复治疗的意义、方法和注意事项；4氧气的正确及安全使用 长期低流量 吸氧可提高患者生活质量。5感冒的预防 可采用按摩，冷水 洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法 来预防感冒。 6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘 液的分泌，降低感染的危险性，减 轻支气管壁的炎症，使支气管扩张 剂发挥更有效的作用。Thank You !
