糖尿病的现代治疗

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1、糖尿病的现代治疗 与控制目标给生命以时间 给时间以生命WHO死亡率最高的几种疾病l心、脑血管疾病l肿瘤l糖尿病糖尿病的慢性并发症l缺血性心脏病 50% 3倍l外周动脉硬化闭塞症 50% 6倍l高血压 45% 2倍l脂代谢紊乱 45% 5倍l多发性神经病变 50% 15倍l自主神经病变 40% 10 倍l视力下降和其他眼疾 38% 3倍l尿路感染男 6% 2倍 女 30% 8倍l视网膜病变 5% 25倍l肾脏病变 8% 5倍l慢性足部溃疡 8% 4倍l截肢 2% 20倍l脑血管疾病 3% 5-8倍糖尿病的发病率l中国农村2-3%l中小城市3-4%l北京等大城市4-5%l台湾6-7%l香港10-1

2、2%l澳洲华人10-12%l毛里求斯华人17%糖尿病的定义与特征l糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作 用而引起的临床综合征。l表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及 靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖 蛋白质脂肪水电解质等一系列代谢紊 乱。l高血糖是其主要特征。 糖尿病的遗传因素 l单基因突变l胰岛素基因突变 6l胰岛素受体基因突变 60l葡萄糖激酶基因突变l线粒体tRNA基因突变l多基因 (50 DM相关基因)变异l 致病易感基因：影响不同的生物学途径l主效基因l次效基因糖尿病的环境因素 l 易感基因与环境因素相互作用l1型糖尿病（IDDM）l自身免疫；病毒感染；化学毒物 等l2型糖尿病（NID

3、DM）l不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张 等与糖尿病有关的自身抗体l （1） 胰岛细胞抗体 (ICAb)l（2） 胰岛细胞表面抗体 (ICSAb)l（3） 胰岛细胞胞浆抗体 (ICCAb)l（4） 细胞毒性胰岛细胞抗体 (cAMC)l（5） 结合补体的胰岛细胞抗体 (CF-ICAb)l（6） 谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD-Ab)l（7） 胰岛素自身抗体 (IAAb)l（8） 胰岛素受体自身抗体 (IRAAb)消渴病l 症状 辨证 治则l l口渴多饮为上消 肺热上乘，耗液伤津 清热润肺，生津止渴l l消谷善饥为中消 胃火炽盛，化食津亏 清胃泻火，养阴保津l l小便如膏为下消 肾阴不足，阴亏火旺

4、 滋阴补肾，生津清热l 有关糖尿病的最早记载 l BC 1550 埃及“多尿”l BC 1122-770中国“尿病”l BC 500-l AC 400 印度 “蜜尿 ”(madhumeha)l BC 475-221中国“消渴”l BC 30-AC 50 古罗马“尿病”(diabetes)l?希腊 ？医学史l经验医学时代l l生物医学时代l l临床医学时代l l保健医学时代对糖尿病的认识过程l初识阶段公元前-1674l诊断阶段1675-1868l实验阶段1869-1920l控制阶段1921-1993l攻克阶段1994起糖尿病科学认识大事记 （一）l公元l 30-90古罗马 Aretaeus 描述

5、了多饮多尿的症状，命名为“Diabetes”尿病l 200中国汉代张仲景 系统描述了“消渴病”l 600中国隋代甄立言 定义“消渴”，发现尿甜l 1000阿拉伯Avicenna 发现DM的足坏疽，阳痿l 1115-1233中国金代刘完素 第一部DM专著三消论 l 1674英国人T. Willis 系统描述了DM患者尿液l 中有糖糖尿病科学认识大事记 (二)l1750英国人 W. Cullen 建议在Diabetes后加上Mellitus, 意为“蜜”l1776英国人 M. Dobson DM是一种全身病，血清中也有糖l1788英国人 T. Cawley 胰腺钙化可引起DMl1810-20英国人

6、 W. Prout 描述了DM昏迷l1815法国人 M. Chevreul DM尿和血清中糖Glucosel1829德国人 Bonchardat 发现DM尿糖量和摄入的碳水 化合物多少有关l1849-55法国人 C. Bernard 发现高血糖是DM特征l1857德国人 W. Petters 发现DM尿中有丙酮糖尿病科学认识大事记 (三)l1869德国人 P.Langerhans发现了胰腺中的胰岛l1874德国人 A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮l1889德国人 Minkowski & 切除狗的胰腺引起DMlvon Meringl1901USAE.L. Opie提出胰岛可能分泌一种

7、调节糖代谢的物质l1907比利时人 J.de Meyer命名“Insulin”胰岛素l1907USAW.A. Lane区分胰岛的A和B细胞l1907-1921德国人 G.Zuelzer都分别获得可降低血糖的lUSAI.Kleiner胰腺提取物 罗马尼亚人 N.Paulesco 糖尿病科学认识大事记 (四)l1922 加拿大人Banting, Best首次在临床上用胰岛素 Collip,Macleod治疗DM，获得成功l1926 USAAbel得到结晶胰岛素l1936 USAKimmelstiel &描述了伴有蛋白尿和高血 Wilson压的DM结节性肾小球病变l1955 英国人 F.Sanger

8、阐明胰岛素的分子结构l1959 USAYalow & Berson 发展了放免法测定胰岛素l1965 中国人上海生化所化学合成牛胰岛素l1967 英国人D. Steiner发现胰岛素原l1971 USAP.Freychet证实胰岛素受体l1979 英国人Bottazo et al提出IDDM的自身免疫基础l1980 WHO颁布DM诊断标准l1993 USADCCT证明严格控制血糖可降低lDM的并发症糖尿病的危险因素l有多饮，多尿，多食者l有原因不明的体重下降者l有糖尿病家族史，40岁以上者l皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者l频发疖痈者l容易疲劳者l分娩过具大胎儿者(4kg)l有过尿糖阳性，或高血糖史

9、者l过度肥胖或超重者糖尿病的诊断人群的医学分类l健康人l亚健康人l病人l胰岛功能正常者lIGT或者IFG者l糖尿病患者古人对医生的分类l下医医已病之病l中医医欲病之病l上医医未病之病l l 黄帝内经IGT和IFG的干预治疗l严格的饮食控制l恒定的运动锻炼l适当的药物辅助糖尿病的治疗特点l早期治疗l长期治疗l综合治疗l系统治疗l个体化治疗 糖尿病的治疗手段l饮食治疗l运动治疗l药物治疗l 口服降糖药l 胰岛素l手术治疗l 胰腺移植(同种异体)l 胰岛移植(同种异体；异种异体)l 胰肾联合移植(同种异体)l基因治疗l免疫治疗糖尿病的综合治疗糖尿病患者饮食注意要点l甜食不吃l水果少吃l主食限量l少吃

10、多餐l远荤近素l戒酒忌咸糖尿病的运动治疗l目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖；l 加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，l 促进健康。l项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。l时间：餐后1小时开始。l运动量：靶心率=170年龄l原则：循序渐进、持之以恒、量力而行l方法：准备活动，锻炼，放松活动。治疗糖尿病的药物 l1、促胰岛素分泌剂l磺脲类：格列苯脲(优降糖)；格列齐特(达美康)； 格列波脲(克 糖利)；格列喹酮(糖适平)； 格列吡嗪(美吡达，瑞易宁， 迪沙，灭糖尿)； 格列美脲(亚美力)l 瑞格列奈(诺和龙)l2、胰岛素增敏剂l双胍类：二甲双胍(降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪 康，立克

11、糖，盐酸二甲双胍)； 苯乙双胍(降糖灵)l 噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾汀）l3、单糖吸收延缓剂l阿卡波糖(拜唐苹)；伏格列波糖(倍欣)l4、胰岛素及其类似物制剂(替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素)l5、降糖天然药物(中药)胰岛素的主要作用l1）促进血中的葡萄糖进入细胞内l2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能l3）抑制糖原分解和糖的异生l4）抑制脂肪的分解l 葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生 高血糖脂肪分解酮体第一位接受胰岛素治疗者l Leonard Thompson， 男，14岁l FPG：27.8 mmol/L (500mg/dl)l 尿量：3-5L/d, 24h尿糖：

12、 100gl 1922.01.11 用胰腺提取物注射后l 病人自我感觉良好l FPG：11.1 mmol/L (200mg/dl)l 尿量：2-3L/d，24h尿糖： 7.5gl 活到 35 yr有关胰岛素的诺贝尔奖Banting & MacLeod1923 医学生理学奖（分离出胰岛素并用于临床）l Sanger 1958化学奖l （测定了胰岛素的氨基酸序列）l Hocking 1964 化学奖l （揭示了胰岛素的三维结构）l Yallow1977 医学生理学奖l （发明了放免的方法测定胰岛素）胰岛素l纯度不断提高l免疫原性不断降低l由动物胰脏提取到生化合成人工半合成基因工程人 工生物合成l从

13、短效制剂到中长效预混制剂l给药方法不断改进l*注射剂：普通注射器BD胰岛素笔无针注射 器胰岛素泵l*喷雾剂l*栓剂l*口服剂“三段论”逻辑推理1lA：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素 ，l 张三是胰岛素依赖型(I型)糖尿病，l 因此，张三也需要注射胰岛素。l lB：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素 ，l 李四也需要注射胰岛素，l 因此，李四就是胰岛素依赖型(1型)糖尿病 。 “三段论”逻辑推理2lA：狗是动物，l 长耳狗是狗，l 因此，长耳狗也是动物。l lB：狗是动物，l 猫也是动物，l 因此，猫就是狗。胰岛素的应用l1、1型糖尿病；2、妊娠糖尿病；3、继发性糖 尿病；4、2

14、型糖尿病在下述情况：l1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不 理想，时有酮症发生者；2)胰岛功能已出现严重障碍 ，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减 少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛 素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有 感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并 妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者；7)特别 消瘦的糖尿病患者；8)需要做手术者。胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI