肠易激综合征的诊断和治疗

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1、 肠易激惹综合征(IBS) 的诊断和治疗解放军82医院消化内科 王莹肠易激惹综合征(IBS)功能性疾病?动力性疾病?IBS IBS 定义：定义：是一组以是一组以腹部不适腹部不适或或疼痛疼痛伴排便习惯改变和排便异常为伴排便习惯改变和排便异常为 特征的功能性肠病特征的功能性肠病。 存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念: FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调 节障碍相关 FGID并不是一种单一疾病，而是以生物- 社会-心理的综合模式引起发病功能性胃肠疾病新概念功能性胃肠疾病新概念(FGID)(FGID)从单一疾病 生物心理社会模式脑肠轴研究临床检测技术飞速发展: 改良胃肠动力检 测法、恒压计

2、的改进、脑功能影像学（PET ）及标准化心理诊断法。功能性胃肠疾病新概念(FGID)功能性胃肠病（FGIDs）分类D. 功能性腹痛E. 胰管胆管功能 紊乱F. 肛门直肠功能紊乱C. 肠道疾病C1 C1 肠易激综合征肠易激综合征C2 功能性腹胀C3 功能性便秘C4 功能性腹泻C5 非特异性肠功能紊乱. 食管疾病B1 功能性消化不良B2 吞气症B3 功能性呕吐B. 胃十二脂肠疾病功能性胃肠病症状之间的交叉胃肠动力疾病（DGIM ） 曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控 制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病。其 临床表现为胃肠功能障碍伴有或不伴有 器质性病变，诊断必需具备客观存在的胃 肠运动异常（特异性或非

3、特异性）。胃肠动力疾病（DGIM ）新概念：神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉） 疾病.新认识： “神经胃肠病学”动力障碍病理机制 症状诊断 异常运动模式诊断功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别 个体化及对症治疗 促动力治疗及治疗原发病 功能性胃肠病 胃肠动力病 无形态结构异常 以症状作为诊断依据 有形态结构异常 以动力异常为诊断依据 按部位分类 非特异性动力异常 按神经损伤部位分类 特异性动力异常 炎症、社会心理因素等 形态学检测必备 神经胃肠病学 动力学检测必备与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病 包括排便习惯改变（腹泻/便秘）、粪便 性状异常（稀便、粘液便/硬结便

4、）、腹痛 及腹胀等临床表现的症侯群 持续存在或间歇发作 无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢 等异常）证据。功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征 人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。 西方国家统计，门诊患者每千人中占10.6人 人群总体患病率为5-25% 我国IBS流行病学报告:符合Manning标准IBS检出率为7.01%符合罗马标准IBS检出率为0.82%男女比为1:1.3 2.6 多见于18 40岁脑力劳动者患病率高于其他职业城市人群患病率高于郊区 临床实践估计，IBS患者占消化门诊量的1/41/3功能性胃肠道疾病病理生理分布模型 2000 ，Ag

5、reusChin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.IBSIBS流行病学流行病学IBS IBS ：一个全球性问题：一个全球性问题日本 25%中国 23%新加坡 4%新西兰 17%澳大利亚 12%瑞典 13%丹麦 15% 荷兰 9%英国 22%尼日利亚 30% 秘鲁 18%美国 15%功能性胃肠道疾病病理生理分布模型 2000 ，Agreus 就诊次数比正常人高 63%每年的病假天数比正常人多 (平均为5.5天：3.1)进行腹部手术人数比正常人多32%（胆囊手术率是正常人的2-3倍）是即感冒之后的第二大的常见疾病美国每年500万人因IBS就诊，花费为80亿USD法国I

6、BS患者每年直接医疗费756欧元=II型糖尿病花费欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001IBSIBS的危害的危害IBS(n=877) 美国一般人群 (n=2474) GERD(n=516) 糖尿病患者 (n=541)SF-36 刻度积分IBS 组与其它组比较 p5067（%）头痛排尿困难腰背痛食管症状50袁耀宗（2002）：肠易激综合征 上海科学技术出版社。IBS IBS 分型分型 腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主 便秘型(C-IBS)：以便秘为主 交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现IBSIBS病人器质性疾病的发病率病人器质性疾病的发病率器质性疾病IBS普

7、通人群炎症性肠病0.51-0.98%0.3-1.2%结直肠癌0-0.51%0-6%腹腔疾病4.67%0.25-0.5%胃肠道感染0-1.5%甲状腺疾病6%5-9%乳糖吸收障碍22-26%25%IBS 是一种多因素影响的疾病状态动力因素社会心理因素内脏感觉因素IBS 内脏敏感性增加 动力异常 分泌异常腹痛腹胀大便习惯改变 (便秘和腹泻)按照病理生理机制定义 IBS5-HT介导内脏 敏感性及肠动力脑-肠轴的作用内脏痛觉过敏动力失调精神失常纤维素缺乏195019601970198019902000IBS 病理生理机制运动功能障碍： 感觉功能障碍： 胃肠激素（如：5-HT）的作用 心理社会因素 其他机

8、制：脊髓神经信息处理过程变化炎症肠道顺应性损伤IBS 病理生理机制：运动功能障碍假说胃肠动力学异常 结肠对食物的时相反应延长、增强 结肠运动呈现不协调的异常状态 集团性收缩的发生率增加 集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999IBSIBS中改变的肠动力中改变的肠动力低动力肠运动高动力便秘型IBS腹泻型IBS便秘腹泻IBSIBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强胃肠动力学 荷兰 Smout, Akkermans结肠无力患者结肠钡灌相结肠无力患者结肠钡灌相胃肠动力学 荷兰 Smo

9、ut, AkkermansIBS 病理生理机制：感觉功能障碍假说内脏感觉异常 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感 全胃肠道平均感受阈及痛阈均低 需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著 90IBS 患者显示至少有一个位点痛觉过敏Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999IBSIBS的病理发生机制的病理发生机制: :内脏高敏感性内脏高敏感性改变了的知觉异常的平滑肌活动异常的中枢神经感觉过程异常的胃肠机械性 感受器感觉异常的中枢神经运动控制心理社会因素与IBS心理社会关键因素生活应激心理状态对应能力社会支持IBS 临床表现及结局袁耀宗（2002），

10、肠易激综合征：P5051，上海科学技术出版社肠道顺应性异常IBS 发病机制小结心理社会因素脊髓信息处理异常腹痛、腹胀、排便习惯改变内脏感觉异常肠道动力异常炎症其他因素Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999 Collis SM, et al. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999袁耀宗（2002），肠易激综合征：P848，上海科学技术出版社IBS的诊断标准 Manning标准（1978年） Kruis标准（1984年） Rome 标准（1990年） Rome 标准（1999年） Rome 标准（2006年）(

11、诊断IBS应排除器质性病变) 国外最常用哪种诊断标准？Rome 临床试验研究者Manning 专科医生A B C 全科医生IBSIBS诊断标准诊断标准IBS Rome IBS Rome ( 1986. 12( 1986. 12届国际会议届国际会议 ) )症状持续或反复发作至少症状持续或反复发作至少3 3个月伴腹痛或腹部不适个月伴腹痛或腹部不适 （1 1） 排便后消失，和排便后消失，和/ /或或（2 2） 合并有大便次数的改变，和合并有大便次数的改变，和/ /或或（3 3） 合并有大便质地的改变及合并有大便质地的改变及排便异常至少在排便异常至少在1/41/4的发作天数内有下述症状的发作天数内有下

12、述症状2 2项或项或2 2项以上者项以上者（1 1） 排便次数改变（此处指每日解便多于排便次数改变（此处指每日解便多于3 3次或每周少于次或每周少于3 3次次（2 2） 大便性状改变（块状大便性状改变（块状/ /硬结或松散状硬结或松散状/ /水样大便）水样大便）（3 3） 排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）（4 4） 排粘液便排粘液便（5 5） 饱满或腹胀饱满或腹胀X X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变IBSIBS诊断标准诊断标准IBS Rome ( 1999 )( 1999 )症状持续或反复发作在过去12个月内

13、至少存在12周（不一定连续）腹痛或腹部不适同时伴以下3条中2条者（1） 便后消失，和/或（2） 合并有大便次数的改变，和/或（3） 合并有大便质地的改变及排便异常至少在1/4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者（1） 排便次数改变（此处指每日解便多于3次或每周少于3次（2） 大便性状改变（块状/硬结或松散状/水样大便）（3）排便情况改变（费力、急促或排便不尽感）（4）排粘液便（5）饱满或腹胀X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变 Rome 标准:反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出 现症状,合并以下2条或多条: 1. 排便后症状缓解。 2. 发作时伴有排便频率改变。 3. 发

14、作时伴有大便性状(外观)改变。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 *不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究 和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现 的频率至少为每周2天。腹痛/腹部不适、腹胀伴有排便习惯改变40 岁, 或无报警症状检查阴性治疗，随访器质性疾病治疗报警症状：发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征。中国肠易激综合征诊治共识中国肠易激综合征诊治共识IBS的亚型 D-IBS（腹泻为主）C-IBS（便秘为主）A-IBS（腹痛为主）(亚型的分类并未在Rome中得到认可) 鉴别诊断乳糖吸收不良膳食引起的小肠

15、细菌繁殖所致腹泻和肠胀气肠寄生物和梭菌层所致腹泻消化道肿瘤肠道炎症结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBSIBS鉴别的疾病鉴别的疾病胃肠动力学 荷兰 Smout, Akkermans的治疗迄今无重大突破性进展,目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效 。且病因、病理生理、自然史和临床表现 因人而异。故应以个体化治疗为原则,采 用因人、因时的综合性治疗措施。对于轻 度,建立良好的医患关系,对消除应 激十分重要。 IBSIBS治疗现状及难度治疗现状及难度IBS病程反复迁延，反复发作， 难以预防发病机制复杂， 需发展有效治疗重度IBS需要抗 焦虑抑郁治疗需要诊疗指南 和合理用药多种症状 的治疗疗效的判断治疗 一般治疗 饮食治疗 心理治疗 药物治疗 中医中药治疗 分型治疗 分级治疗 一般治疗 认识本病的慢性特点和病人不会完全消除症状的 事实，会防止不现实的期望。对表现有躯体化障 碍的病人来说，最初关于需减少检查和手术的讨 论也是很重要的，这样，可避免因不必要的手术 带来的严重病痛。这些最初的交流接触使病人和 医师都能明确了解疾病的详细内容。