临床输血科的质量管理

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1、临床输血科的质量管理 输血作为治疗方法的历史已近一个世纪，目前输血已经是临床上救治病人的一个重要手段，输血已成为医院医疗工作中一个不可缺少的重要组成部分。 只有不断提高输血管理水平，搞好各级输血部门的建设与发展，才能做到利用科学的、现代化的手段使临床输血更科学、合理、安全、有效。输血科的职责 向临床提供安全有效的血液及血液制品，运用输血手段纠正缺失状态，促进病人的康复。 参与输血管理委员会的组成 负责制定临床用血计划，保障临床合理用血的供应输血科的职责 对临床合理用血情况进行检查和监督 协同临床严格掌握输血适应症和禁忌症，分析研究和处理不良反应与并发症，对临床科学、合理用血给予必要的指导。新的

2、理念 现代输血科由单纯的配血、发血“仓库”向具有诊断、治疗、科研的方向发展 需配备一定数量的高学历、高职称，熟悉输血业务的医、技人员，提高输血科指导临床输血的能力。输血科工作主要围绕两个关键词安全有效输血的风险有以下三大类风险： 输血传播疾病(病毒、细菌、原虫)； 输血反应 (血液和血液成分本身引起)； 输血过程人为差错危害患者。输血传播疾病风险的原因常规筛查法的漏检病毒窗口期、变异免疫沉默性感染试剂；人工误差 某些已知病毒未检测未知病毒,如：SARS输血免疫反应 急性溶血反应：1/6000-25,000 输血后急性肺损伤：1/500 过敏反应：1/150,000 非溶血性反应：1/200 变

3、态反应：1/100-300 其他输血反应 输血过程人为差错 输血过程的人为差错：1/100-1,000来自242家医院的618份报告分析 急性输血反应 14.4% 迟发性输血反应 13.3% 输血后紫癜 5.2% 输血相关急性肺水肿 7% 输血相关GVHD 1%(已全部死亡) 输血后传染病 3% 非典型病例 1.1% 不正确的血液/血液成份输注 54.2%(335例)不正确输注335份(54.2%)结果分析ABO血型不合 97例(29%) 即刻性严重致病 29例(8.6%) 妇女RhD致敏 13例(3.9%) 其他原因分析：验证错误 35例(10.4%)血液标本错误 61例(18.2%)实验室

4、错误 95例(28.3%)如何规避风险？ 建立全面的质量管理体系，采取有效的质量管理措施，按程序进行每项工作 依据：1998年中华人民共和国献血法1999年医疗机构用血管理办法2000年临床输血技术规范省卫生厅发文关于印发浙江省医疗机构临床用血管理考核细则（试行）的通知发布时间：2010年3月30日文件编号：浙卫办医20109号建立全面的质量管理体系质量体系的定义：为实施质量管理所需的组织、程序、过程和资源。质量体系的作用：为了搞好内部质量管理，实现其质量方针和目标，所建立并保持的一个质量体系。质量体系要素： 体系标准 组织机构 文件化 培训 评价一、质量体系标准 临床输血管理规范 国际标准化

5、委员会通用标准（ISO) WHO血站质量管理 美国输血协会标准 国际红十字会推荐血站管理标准二、组织结构分层管理职责到位环环相扣信息互通合 理 的 输 血 申 请符 合 要 求 的 标 本 采 集输 血 过 程 中 临 床 指 标 的 观 察输 血 后 观 察 记 录 和 信 息 反 馈医院临床输血管理委员会组成 医院分管院长 医务科长 输血科主任 护理部主任 临床大科主任 血站人员医院输血委员会的作用贯彻国家有关临床输血法律、法规制定医院临床输血管理实施细则负责临床用血的规范管理和技术指导，监督和评价用血的科学性，协调内部工作，整改问题。科学用血的教育和培训，提高医务人员的质量意识输血科管理

6、作用 确定科内各级人员在管理和日常工作中的职责 输血科规模及人员设置应根据医院工作量、床位数、手术量等具体情况进行设置 设立一名质量负责人，全面管理和监控日常工作，定期回顾和评价质量系统是否有效 协助输血管理委员会工作质量 手册 程序性文件 质量记录 （表格、记录本等） 作业指导书 （标准操作规程） 第一层次：整个实 验室及领导使用 第二层次：实验 室各部门使用 第三层次：具体工作 人员使用更详细文件 第四层次：用于质 量体系运行的证实 依 纲领文件 支持文件 证实监督文件 质量体系文件层次图三、文件化1、程序性文件制定的依据国家医疗机构临床用血管理办法 WHO临床输血指导材料医院的文件体系。

7、输血科工作制度1、各级各类工作人员岗位职责2、输血不良反应登记和报告制度3、样品登记、各种记录管理和保存制度4、血液储存、运输、发放、查对制度5、实验室生物安全防护，职业暴露应急制度6、差错登记、报告和处理制度输血科工作制度7、污物处理制度8、血液报废制度9、仪器、设备使用、管理、保养制度10、检验报告结果保密制度11、输血科应急预案2、标准操作规程(SOP)制定依据WHO临床输血指导材料国家的临床输血技术规范国家的临床检验操作规程技术操作规程 （SOP文件输血科)1.ABO、RH血型鉴定标准操作规程2. 抗体鉴定标准操作规程3.交叉配血标准操作规程4.输血前传染性标志物的检测标准操作规程5.

8、血液的储存、发放和退回标准操作规程6.血液的运输和冷链标准操作规程7.仪器使用操作规程技术操作规程 （SOP文件与临床共有)1.血样采集和送检规程2.输血不良反应处理操作规程3.应急预案3、各种记录 试剂质控的相关记录 仪器与设备相关记录 血液和标本相关记录 生物安全相关记录 其他工作记录 上报表格（1）试剂质控相关记录 室内质控图、原始数据记录 室间质评记录（分析、评价） 试剂出入库记录 新旧试剂比对记录（2）仪器与设备相关记录温度记录、使用记录、维修记录： 储血设备：4血库专用冰箱、血浆保存冰箱(一20)、血小板保存箱。 检测仪器：酶标仪、洗板机、水浴箱、血浆融化箱、离心机 标本及试剂保存

9、冰箱等等（3）血液和标本相关记录 血液出、入库记录 血液报废记录 标本接、拒收记录 标本处理记录（4）生物安全相关记录 储血冰箱消毒记录 储血冰箱细菌培养记录 工作终末消毒登记 血袋回收登记 污物处理记录（5）其他工作记录 交、值班记录 输血不良反应记录 会诊登记 稀有血型登记 差错事故登记（6）上报表格 每周临床用血计划表 每月临床用血统计表 每月血液出入库报表 每月的临床用血分析报告（交医务科） 每年临床用血统计汇总表四、沟通与培训 与领导的沟通 与相关部门的沟通 对输血科工作人员的培训 对临床医师的宣教 对临床护士的培训 对其他工作人员的培训1.与领导的沟通 分管院长、医务科长 沟通内容

10、：法律、法规的宣教用房要求人员配置仪器设备配置计算机网络的实施等输血质量管理检查要求血源管理： 医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议 除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液 禁止使用原料血浆和直接使用脐带血 医院间不准自行调拨用血。 计算机网络管理科室设置： 三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科。 年红细胞输注量5000U以下设置血库 人员设置1.输血科主任应具有副高以上职称2.技术人员应具有医学相关专业初级以上职称。3.人员配置：输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上； 5000U，

11、79人； 5000U 3500U，36人；年红细胞输注量3500U以下，配2-4人。 房屋布局 年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2 布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰 包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区 仪器设备 输血科至少配置血库冰箱42、低温冰箱-30、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保存箱、冷链提血箱、清洁消毒设施。 血库基本配置血库冰箱42、低温冰箱-30、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。 用血计划及考核 二级以上医

12、院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。与实际用量基本相符 医务科负责组织每月（三甲标准为每季度）定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和总结分析2.与相关部门的沟通 设备科、总务科、信息科等 沟通的内容：设备的具体购置、输血器材、试剂的要求用房的具体结构、要求输血科信息网络的设置、要求等3.输血科工作人员的培训 培训的形式毕业前和后的培训上岗前的培训继续教育 培训的内容业务培训SOP培训医德培训培训要求： *每年至少开展临床合理、科学用血教育和培训1次 使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，由医务科备案。 临

13、床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。 输血科人员具输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核 （等级） 4.对临床医师的宣教 法律、法规的宣教 输血的相关流程的培训 科学、合理用血的培训 成分血的适应症、不良反应处理等等 充分利用院刊、宣传材料，典型个例分析 ，变被动接受为主动接受 病例1：赵xx 女 48岁 宫颈癌行手术切除，术后血红蛋白进行性下降，实验室检查：Hb5.1g/dl,D-二聚体16ug/ml,PT、APTT明显延长，Fib:2.11g/L，二次手术发现手术面大量渗血，创面止血。处理：1.反复输红细胞+新鲜冰冻血浆+止血药，尖吻蝮蛇凝血酶

14、，引流液仍呈大量鲜红色血液，请求会诊。2.连续两天在此基础上输注5U的冷沉淀，引流液颜色清淡，一周后Hb由5.1g/dl升到10.3g/dl，血小板从3.1万升到5.8万。病例2：管xx，男，75岁，胃底粘膜下间质瘤行胃镜下切除术，次日便血，有血凝块，胃镜见创面较多血凝块附着。血红蛋白、血小板进行性下降， Hb5.6g/dl,D-二聚体16ug/ml,PT、APTT明显延长，Fib0.6g/L,反复输红细胞，口服冰去甲，垂体后叶素+凝血酶复合物静推，仍有便血，第五天开始在此基础上每天输注5U的冷沉淀，连续三天，大便渐转黄。强调输血质量全程监控 *临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程

15、 查病历* 输血前评估、原因*输注种类、血型和数量* 输注过程观察情况*有无输血反应处理和点评，反馈率100%*输注效果评价等内容 手术用血出入量一致 *输血感染疾病工作制度、控制方案、登记、报告、处理 *医务科定期对临床医师进行合理用血的评价 5.对临床护士的培训 备血标本查对、抽取、运送、保存要求 取血的人员要求、查对要求、冷链要求 血液输注的查对要求，储存要求、输注顺序和速度（特别是成分血），不良反应的观察、记录及向输血科告知、血袋留取备查要求、输血反应回报单填写上报，血袋回收，输血后观察记录等6.对其他工作人员的培训 备血标本的送检、登记要求 标本处理的生物安全要求 血袋回收的登记、保存、处理要求 工作台、地面消毒要求 血液的运输要求司机、工人 特殊情况的工人取血培训及要求五、临床输血的监控和评价 内部：由医院输血委员会、输血科负责外部：由卫生行政部门、省输血协会、血站 、辖地CDC1.医院内自查 输