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1、糖 尿 病l福建医科大学附属第一医院l福建医科大学第一临床医学院l福建医科大学代谢病研究室l赵淑好 主任医师 副教授卫生部社区卫生专业技术人员岗位培训福建医科大学附属第一医院内分泌科 医院感染管理科 副科长 福建医科大学代谢病研究室 福建省医学会糖尿病学分会委员兼秘书 福建省老年学会骨质疏松委员会委员专家门诊：每周二下午、周三上午、周五上午 手机：13706997697 E-mail：主任医师 副 教 授赵 淑 好 糖尿病的定义糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，而高血糖是由于胰岛素的分泌缺陷或生物作用障碍，或两者同时存在所引起的高血糖的发生机理胰 岛 素 分 泌 减 少肝 糖 生 成 增
2、 加肝 脏高 血 糖 症葡 萄 糖 摄 取 减 少肌 肉American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994胰 腺中国糖尿病患病率急剧上升中国糖尿病患病率急剧上升Age-Specific Prevalences of Diabetes and Prediabetes among Chinese Adults 20 Years of Age o
3、r OlderWengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ;12 NEJM.ORG March 25. 2010糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议)l一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足 ) 1. 免疫介导 2. 特发性l二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗 伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰 岛素抵抗)l三、其他特殊类型糖尿病l四、妊娠期糖尿病(GDM)1型糖尿病 l胰岛素绝对缺乏。l有酮症酸中毒倾向。l多见于青少年。l起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以 维持生命。l包括免疫介导和特发性两种亚型。l免疫介导糖尿病常有
4、一种或多种自身抗体存在 ，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体 (IAA)和谷氨酸脱羧酶65 (GAD65)抗体等。 2型糖尿病 l大部分超重或肥胖。l多见于成年人。l以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛 素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。l其生存不一定需要胰岛素治疗。l通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况 下，也可诱发酮症酸中毒。l遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期 无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生 。 胰岛素抵抗1、胰岛素抵抗的定义：机体对一定量胰岛素的生物学效应性 减低（包括内、外源性胰岛素），主要 是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能 力下降。 2、胰岛素抵抗
5、的治疗：饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类其他特殊类型的糖尿病l按病因及发病机制分为8种亚型，包括 WHO1985 年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经 明确病因的类型l一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相 关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病 (简称MODY)、线粒体tRNALeu(UUR)基因突变糖尿 病。妊娠期糖尿病(GDM)l定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量 异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用 饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续l大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇 女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性l l
6、GDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在 妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上 ，应再复查并确认其归属lGDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降 低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率分 期类 型正常血糖高 血 糖正常葡萄 糖耐量葡萄糖 调节受 损IGF和 /或IGT糖 尿 病不需用胰 岛素需用胰岛素 控制血糖需用胰岛素 维持生命1型 2型 其它特 殊类型妊娠期 糖尿病糖尿病的分型和临床分期 （ 1999年WHO专家委员会报告）2 型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆 葡萄糖 水平相应的 b 细胞 功能126 mg/dL患糖尿病的年数Adapted
7、 from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.糖尿病急性并发症l糖尿病酮症酸中毒 l非酮症高渗性糖尿病昏迷 l低血糖症l乳酸酸中毒糖尿病慢性并发症微 血 管 并 发 症糖 尿 病 视 网 膜 病 变糖 尿 病 肾 病外 周 神 经 系 统 病 变大 血 管 并 发 症冠 状 动 脉 病脑 血 管 病外 周 血 管 病19912000年 国内糖尿病慢性并发症高血压 31.9%脑血管 12.2%心血管 15.9%下肢 5.0%视网膜 24.3%肾脏 33.6%糖尿病急性并发症l糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病
8、昏迷(简称高渗性 昏迷)l感染 易反复皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染-足癣、真菌性阴道炎肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死，典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织 ，病死率高糖尿病慢性并发症l参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、 非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等l表现形式：大血管病变、微血管病变l特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以 不同组合同时或先后出现糖尿病大血管病变l主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、 胰岛素l病理：动脉粥样硬化 l侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动 脉和下肢动
9、脉，表现为高血压、冠心病、脑血 管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化l特点：患病率高，发病年龄轻，进展快糖尿病微血管病变l主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖 化l病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基 底膜增厚 l表现形式：肾病、视网膜病变、其他糖尿病肾病 l糖尿病肾病的发生发展可分为五期。lI期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入 球小动脉扩张，肾小球内压力增加；l期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄 率(AER)多数在正常范围；l期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在 20200gmin；l期：临床肾病， AER200gmin，肾小球滤过 率下降，可伴有水肿和高血压，
10、肾功能逐渐减退；lV期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血清肌 酐、尿素氮升高，血压升高。1 1 期期 2 2 期期3 3 期期4 期5 期糖尿病肾病临床分期肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧 张素转换酶(ACE)抑制剂或ARB2 5 10 15 20 25糖尿病病程l严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。l减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的 处理均有利。l抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度 ，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)可减轻微白蛋白尿。 糖尿病性视网膜病变 l病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜病 变，
11、是导致失明的主要原因之一。 按眼底改变可分六期、两大类。l期：微血管瘤，小出血；l期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；l期：出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。l期：新生血管形成，玻璃体出血；l V期：机化物增生；l期：继发性视网膜脱离，失明。l以上3期为增殖性视网膜病变。l严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施 ，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。l应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展 迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。l试用活血化瘀中药。l对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者 应尽早应用激光治疗。 糖尿病性神经病变 l以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢 严重，呈肢端感
12、觉异常，分布如袜子或手套状 ，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有 运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。l自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌 尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低 血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。l单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神 经麻痹)，但不常见。 其他微血管病变l糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌 代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损 害l可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休 克和猝死糖尿病足 l糖尿病病人因末梢神经病变，下肢供血不足及 细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变， 统称为糖尿病足。l应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢 神经病变。 感染
13、 l除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如 皮肤化脓性感染(疖、痈)，肺结核，肾盂肾炎 ，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、甲 癣、体癣、阴道炎)等。 临床表现l(一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、 多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多 病人有皮肤瘙痒。1型糖尿病起病较急，病情较重 ，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相 对较轻。l(二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少 ”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症 可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经 病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或 高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 诊断l尿糖阳性
14、是诊断糖尿病的重要线索。l血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注 意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可 能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄 糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆 用葡萄糖氧化酶法测定，正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血 血糖高15。 1997年ADA提出新的诊断标准： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 l7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0 中国糖尿病防治指南糖尿病健康教育l了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求l 学会测定尿糖和/或血糖l饮食治疗和体育锻炼l使用降糖药物的注意事项l 学会
15、胰岛素注射技术l生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染饮食治疗l制订总热量-体重恢复至理想体重 5左右 休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重中体力劳动146167kI(3540kcal) d kg理想体重重体力劳动167kJ(40kcal) d kg理想体重儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减l糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量5060，主食约57两，忌甜食脂肪占总热卡的2030，约相当于0.6l.0gkg体重蛋白质占总热卡的1520，约相当于每11.5gkg饮食治疗粗算法l粗算饮食量：休息每日主食200g，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动l油脂类：25gl奶类及奶制品：100gl豆类及豆制品：50gl畜禽肉类：50-100gl鱼虾类：50gl蛋类：25-50gl蔬菜类：400-500gl水果类：100-200gl谷类：300-500g者250350g，重体力劳动者 350g以上
