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1、抗微生物药的合理应用沧州市人民医院医院感染科 宋东平1 1概念抗感染药物：包括用以治疗各种病原体（病毒、衣 原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、 蠕虫等）所致感染的各种药物。 抗菌药物：具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用 的各种抗生素和磺胺、异烟肼、吡咯类、硝咪类、喹诺酮 类、呋喃类等化学药物。 抗生素：具有杀菌或抑菌活性微生物产品，包括用 化学全合成的具有抗肿瘤、抗寄生虫等作用的微生物产品 ，以及抗生素的半合成衍生物。2 2抗菌药物的分类内酰胺类 青 霉素类 头 孢菌素类 头 酶素类 碳 青霉烯类 单 环内酰胺类 内酰胺酶抑 制剂及内酰 胺类- 内酰 胺酶抑制剂 复方氨基糖甙类
2、 喹诺酮类 大环内酯类 多肽类 恶唑烷酮类:利奈唑胺（商品 名：斯沃，zyvox 四环素类 氯霉素类 利福霉素磺胺类 抗结核分枝杆菌及非结核分枝 杆菌药 抗麻风分枝杆菌药抗真菌药 3 3-内酰胺类青霉素类 作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青 霉素(青霉素G、青霉素V) 耐青霉素酶的青霉素(甲氧西林、苯唑 西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林) 广谱青霉素氨基青毒素（氨苄西林、阿莫西林) 抗假单胞菌广谱青霉素(替卡西林、哌拉西林) 苯咪唑类青霉素作用于(美洛西林、阿洛西林) 4 4代表性抗菌素及其抗菌谱青霉素G ： 主要针对G菌，少数G菌 亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效 苯唑青霉素：主要对产酶
3、的金黄色葡萄球 菌有效 氨苄/羟氨苄青霉素： 对G和G菌均 有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用 较少 氧哌嗪青霉素：对绿脓杆菌和厌氧菌有效 ，但对产酶的葡萄球菌无效 替卡西林： 主要对G菌有效，对假单 胞菌有良好的抗菌活性 5 5一代头孢菌素一代头孢菌素：主要有头孢唑林、头 孢氨苄、头孢拉定 特点 对G+包括青霉素敏感或耐药的 产酶的金葡菌抗菌作用优于第二代和第三代 头孢菌素 对金葡菌产生的内酰胺酶 稳定性大于二、三代 对G-杆菌产生的内酰胺酶 不稳定，且对菌作用弱 对绿脓杆菌和多数厌氧菌（脆 弱类杆菌）无效 某些一代品种有一定的肾毒性6 6二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于
4、第一代头孢菌素 对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢 菌素强，而逊于第三代头孢菌素，脆弱类杆 菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药 对内酰胺酶的稳定性较第一代头孢 菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头 孢呋辛能透过血脑屏障7 7三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌 活性 对革兰阴性菌产生的内酰胺酶高度 稳定 对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第1 、2代头孢菌素差 头孢噻肟、头孢曲松对绿脓杆菌的作 用差 头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高 度活性8 8三代头孢菌素头孢噻肟(凯福隆) 体内代谢产物为乙酰头孢 噻肟，其抗菌活性为原药的10，但 仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对 抗感染有协同作用 体内组织分
5、布广、脑膜通 透好 头孢曲松(头孢三嗪，菌必治) 抗菌谱与抗菌活性与头孢 噻肟相似 血清消除半衰期7小时，具 有长效作用，每天用药一次 脑膜炎时，脑脊液中可获 得有效治疗浓度9 9三代头孢菌素头孢哌酮(先锋必) 除对绿脓杆菌具有良好的抗菌 作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的 抗菌谱与头孢噻肟相仿 抗菌活性较其他3代头孢菌素弱 6080的给药量经胆汁排出 头孢他啶(复达欣、凯复定) 对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌 、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟 对绿脓杆菌有强大抗菌作用 对不动杆菌的作用优于头孢噻 肟 与阿米卡星合用对80菌株的 活性增加，有明显协同作用 1010四代头孢菌素与第三代头孢相
6、比，其主要药效学优点是对 AmpC酶稳定，对部分产ESBL的细菌有效，但不及 碳青霉烯类。 头孢吡肟(马斯平) 对酶稳定，不易被破坏，对 细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高 对染色体及质粒介导的内 酰胺酶（AmpC 酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速 CSF中可以达到治疗浓度 头孢匹罗 头孢克丁1111头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（）头孢唑啉（） 第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）1212-内酰胺酶抑制剂1313-内酰胺酶抑制剂与-内酰胺
7、酶不可逆结合，牺牲自身，保护 -内酰胺类不被水解，正常发挥作用，因稳定性 、半衰期等因素，并非所有-内酰胺类都能与-内 酰胺酶抑制剂和用：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴 坦 常见组合：羟氨苄青霉素/棒酸、氨苄青霉素 /舒巴坦、哌拉西林/它唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 、1414碳青霉烯类1515碳青霉烯类亚胺培南-西司他丁（泰能） 对几乎所有的内酰胺酶十 分稳定，与细菌的大多数PBP，特别是PBP2有 较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好 穿透性。 抗菌谱特别广，抗菌活力特别 强，具有快速杀菌作用。对厌氧菌的活性是 内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌 的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉 素。组织器
8、官分布好。 在阳性菌中，耐氨苄西林的屎 肠球菌、MRSA耐药。在阴性菌中，嗜麦芽窄 食单胞菌对亚胺培南先天耐药。 CNS毒性 美罗培南：对大多数菌抗菌作用与泰能相当 ，CNS毒性小，可安全用于CNS感染。1616碳青霉烯类厄他培南： 主要经肾脏排泄， CCr5天发生肺炎；除上述菌 外，尚有耐药菌；如铜绿假单胞菌、不动 杆菌、MRSA等。4646常见的耐药菌耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林的金葡菌 MRSA 产超广谱内酰胺酶（ESBL)G-菌 大肠埃希菌、肺炎克雷 伯杆菌、阴沟杆菌 产内酰胺酶（AmpC) G-菌 阴沟杆菌、肺炎克雷伯 、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动 杆菌 铜绿假单胞菌
9、 不动杆菌属4747耐青霉素肺炎链球菌 耐药 青霉素 红霉素 敏感 头孢呋辛 阿莫西林/棒酸头孢噻肟 头孢曲松克林霉素 万古霉素4848MRSA对所有-内酰胺类抗生素（包括酶抑制剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）对MRSA敏感4949ESBL酶G-菌首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、 厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） 内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代头孢：头孢吡肟（马斯平）5050AmpC酶G-菌对青霉素类、一、二、三代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及四代头孢菌素敏
10、感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效5151铜绿假单胞菌居HAP、ICU肺感染首位通过产生ESBL、AmpC、主动泵出、形 成被膜对多种抗生素耐药美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿 假单胞菌的内酰胺类+环丙沙星或 内酰胺类+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类5252结构分类功能分类名称来源代表酶 (Ambler)(Bush) 丝氨酸-LamC 1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC1 2b广谱酶质粒TEM-1，2 、 SHV-1 2be超广谱酶质粒TEM-329, SHV-26CTX-M、Toho 2br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-1 2c羧苄青霉素酶质粒PSE-1
11、、 CARB-3 2e头孢菌素酶染色体Cxase 2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1D 2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-2 4青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1内酰胺酶分类及其特性5353结构分类功能分类名称来源代表酶 (Ambler)(Bush) 丝氨酸-LamC 1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC1 2b广谱酶质粒TEM-1，2 、 SHV-1 2be超广谱酶质粒TEM-329, SHV-26CTX-M、Toho 2br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-1 2c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、 CARB-3
12、2e头孢菌素酶染色体Cxase 2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1D 2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-2 4青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1内酰胺酶分类及其特性5454易产AmpC酶的菌株 肠杆菌属(阴沟肠杆 菌) (产气肠杆菌) 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根摩根菌 普罗威登斯菌易产ESBL的 菌株 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科 菌 绿脓杆菌易产易产AmpCAmpC酶与酶与ESBLESBL的菌株的菌株5555结构分类功能分类名称来源代表酶 (Ambler)(Bush) 丝氨酸-LamC 1头孢菌
13、素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC1 2b广谱酶质粒TEM-1，2 、 SHV-1 2be超广谱酶质粒TEM-329, SHV-26CTX-M、Toho 2br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-1 2c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、 CARB-3 2e头孢菌素酶染色体Cxase 2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1D 2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-2 4青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1内酰胺酶分类及其特性5656易产AmpC酶的菌株 肠杆菌属(阴沟肠杆 菌) (产气肠杆菌) 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌
14、变形杆菌 摩根摩根菌 普罗威登斯菌易产ESBL的 菌株 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科 菌 绿脓杆菌易产易产AmpCAmpC酶与酶与ESBLESBL的菌株的菌株5757什么是AmpC酶？AmpC酶 革兰阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢 菌素酶(Bush-I型酶)的代表酶产生机制 ampD基因突变发生稳定阻遏作用， ampC基因可自由表达，将持续高产 AmpC酶类型 诱导型、结构型、质粒型5858结构分类功能分类名称来源代表酶 (Ambler)(Bush) 丝氨酸-LamC 1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC1 2b广谱酶质粒TEM-1，2 、 SHV-1 2b
15、e超广谱酶质粒TEM-329, SHV-26CTX-M、Toho 2br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-1 2c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、 CARB-3 2e头孢菌素酶染色体Cxase 2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1D 2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-2 4青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1内酰胺酶分类及其特性5959易产AmpC酶的菌株 肠杆菌属(阴沟肠杆 菌) (产气肠杆菌) 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根摩根菌 普罗威登斯菌易产ESBL的 菌株 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科 菌 绿脓杆菌易产易产AmpCAmpC酶与酶与ESBLESBL的菌株的菌株6060什么是AmpC酶？AmpC酶 革兰阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢 菌素酶(Bush-I型酶)的代表酶产生机制
