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1、 呼吸机的观察和护理一、 适应症：n1.严重通气不良n2.严重换气障碍n3.神经肌肉麻痹n4.心脏手术后n5.颅内压增高n6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持 时n7.窒息、心肺复苏n8 .任何原因的呼吸停止或将要停止。 n1.严重通气不良n2.严重换气障碍n3.神经肌肉麻痹n4.心脏手术后n5.颅内压增高n6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持 时n7.窒息、心肺复苏n8 .任何原因的呼吸停止或将要停止。 n1.严重通气不良n2.严重换气障碍n3.神经肌肉麻痹n4.心脏手术后n5.颅内压增高n6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持 时n7.窒息、心肺复苏n8 .任何原因的呼吸停
2、止或将要停止。 二、 禁忌症n没有绝对禁忌症。n肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌 梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增 加频率。 三、 呼吸机的基本类型及性能 呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预 调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预 调的压力峰值而切换。 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时 间参数（吸气时间）来确定 四、 常用的机械通气方式n应用A/C模式的机械通气，通气机以预 先设定的频率释放出预先设定的潮气量 。在通气机触发呼吸的期间，患者也能 触发自主呼吸，当通气机感知患者的自 主呼吸时，通气机可释放出一次预先设 定的潮
3、气量。患者不能自己改变自主呼 吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸 功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触 发通气机产生一次呼吸，而通气机则完 成其余的呼吸功。CMV和A/C之间的差 别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能 为通气机感知，并产生呼吸。同步间歇强制通气 （SlMV）n定义 :患者能获得预先设定的潮气量和接 受设置的呼吸频率，在这些通气机设定 的强制通气期间，患者能触发自主呼吸 ，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的 呼吸力量有关。持续气道正压（CPAP）定义 应用于有自主呼吸的患者，在呼吸 周期的全过程中使用正压的一种通气模 式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气 量，在通气时通气机不给予强制通
4、气或 其他通气支持，因而患者需完成全部的 呼吸功。 五、呼吸机工作参数的调节 潮气量 VTn潮气量的设定是机械通气时首先要考虑 的问题。容量控制通气时，潮气量设置 的目标是保证足够的通气，并使患者较 为舒适。成人潮气量一般为58ml/kg，8 10ml/kg是最常用的范围。潮气量设置 过程中，为防止发生气压伤，一般要求 气道平台压力不超过3540cmH2O。呼吸频率n对于成人，机械通气频率可设置到1216次/分 。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设 定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。 机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压 、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气 频率。另外
5、，机械通气频率的设置不宜过快， 以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压 。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气 /血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险 性增加。吸气流量n容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼 吸，则吸气流量应低于40升/分钟；如患 者有自主呼吸，则理想的吸气流量应恰好 满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气 力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流 量调至40100升/分钟。由于吸气流率的 大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合 ，应引起临床医师重视。呼吸机吸呼比的设置 n1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时 ，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81
6、.2秒，吸呼比为 12115。 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长 、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧 合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动 力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要 使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过 短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干 扰。临床应用中需注意。吸入氧浓度 Fiorn机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决 于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平 均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高 浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于5060。但是，在吸人氧浓度的选 择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还 应考
7、虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对 于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采 用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890 呼吸机触发灵敏度的设置目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发 和流量触发两种。由于呼吸机和人工气 道可产生附加阻力，为减少患者的额外 做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感 的水平上。一般情况下，压力触发的触 发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20，而流 量触发的灵敏度设置在13升/分。呼吸机呼气末正压的设置n应用呼气末正压（PEEP）的主要目的是增加 肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外 ，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降 低内源性呼气
8、末正压引起的吸气触发功。但是 呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回 流减少、左心前负荷降低。对于胸部或上腹部 手术患者，术后机械通气时采用35cmH20的 呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血 症。六 呼吸机各种报警的意义和处 理n气道高压high airway pressure： 原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气 管插管过深插入右支气气管、气管套管滑 入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气 障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液 ）气道痉挛，n（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在 不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰； 拍胸片排除异常情况；检查气管套
9、管 位置；检查管道通畅度；适当调整呼 吸机同步性；使用递减呼吸机同步性 ；使用递减流速波形；改用压控模式 ；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。 n气道低压Low airway pressure 原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参 数设置不当 处理：检查漏气情况；增加峰值流速或 改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV 模式；增加潮气量；适当调整报警设置 。n低分钟通气量Low minute volume（通气不足） （1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低 、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足 、管道漏气。 （2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数； 如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设
10、置合适的 每分钟通气量；适当调整报警范围。n高分钟通气量High minute volume（过度通气） （1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼 吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通 气频率。（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松 剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如 有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检 查呼气阀是否漏气。使用呼吸机病人的观察意识状态脑组织对缺氧的耐受性很差，机械通气的病人如通气不足或氧合不良，缺氧和 二氧化碳潴留加剧，首先表现为意识状 态的改变缺氧、二氧化碳潴留会使病 人烦躁不安、呼吸对抗，甚至意识
11、不清 因此，一旦出现神志的变化，应及时 寻找氧 合、通气方面的原因，加以分析 解决 血压n由于正压通气回心血量减少，因此可以 出现低血压及心率增快，特别是吸气压 力过高、吸气时间过长或过大 且同时伴有低血容量时，应适当调整以 上指标，并积极补充血容量在机械通 气初期和每当潮气量、值以及 吸、呼时间比作较大调整时都应增加血 压测定的次数，防止因平均气道压升高 、心输出量减少而引起的血压下降呼吸应注意观察病人呼吸的频率、节律、呼 吸运动的深浅及双侧胸廓运动对称与否 ，以便于判断通气情况使用呼吸机后 如调节恰当，则病人安静、自主呼吸与 呼吸机同步如出现烦躁不安、自主呼 吸浅快达次分以上，原因多是通
12、气不足、肺内有严重病变或并发症发生 等，需及时找出原因，重新调整呼吸机 参数，或检查气道有无阻塞或泄露脉搏脉搏的快慢、强弱、节律是否规则等 有利于直接判断有关的心功能和循环情况 如心律不齐、血容量不足等均可分别改 变脉搏的快慢、节律和强弱 皮肤皮肤干燥、红润、温暖，提示病人组 织灌注、供氧良好，机械通气效果满意 如出现表浅静脉充盈怒张，提示周围静脉 压增高、循环压力大，应通知医生调节呼 吸机参数 体温在机械通气初期及治疗过程中，因人 工气道的建立、不断吸痰及分泌物增多， 病人机体抵抗力下降等，常可能并发感染 ，因而应注意体温的观察如体温下降伴 皮肤苍白湿冷、血压下降，则是休克现象 ，应迅速找出
13、原因，采取相应措施 尿量长期机械通气可能合并肾功能不良 及抗利尿激素分泌增多，使尿量发生改变 应注意观察记录病人尿的量、颜色、性 状、测尿比重、渗透压等 痰液黄色粘痰提示有较明显的感染，需 加强抗感染措施痰液粘稠不宜吸出提示 气道湿化不够，需注意加强雾化吸入或气 管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道 血气监测气管切开的护理n当病人需要机械通气较长时间，而对于气 管插管又难以耐受时，可为病人实施气管 切开并连接机械通气气管切开是较理想 的人工气道，气道阻力小，解剖死腔也小 ，可减少呼吸功护理中应注意以下问题 ： (1) 湿化器的温度不能过低.湿化水不能少, 正确的连接管道, (2) 注意病人颈部位置和
14、套管位置，保持套 管在自然正中位，以防位置不正，套管 末端压迫气道壁，造成气道损伤出血n(3) 牢固固定气管套管，松紧适宜，以 容纳一手指为宜，固定带不可随意解开 ，防止套管脱出 (4)气管套管气囊应每小时放气一 次，每次分，防止气囊长期 压迫气管黏膜引起溃疡或坏死目前 大多使用的是一次性的塑料低压气囊 导管，n(6) 防止伤口感染：应每日对切口周围皮 肤惊醒清洁、消毒，更换敷料若有分 泌物咳出，应立即用纱布拭去，及时更 换敷料n(7) 防止外套管脱出：经常检查套管是否 在气管内，如发现外套管脱出，应立即 将原套管连同芯子一起插入气管内，必 要时做换管或再度气管切开准备n(8) 观察有无伤口出血、皮下气肿等情况 ，如有异常，及时报告医生(9).定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物及呼 吸管道内积水。保持呼吸道通畅。每隔1 2小时要充分吸痰一次，每次吸痰向气 管内滴入生理盐水5ml左右，有助于痰液 的稀释。吸痰管要深入两侧支气管，吸 痰管为一次性使用，防止交叉感染。吸痰前，先将氧浓度调100%，12分钟后 ，待血氧饱和度升至96%以上再行吸引。 吸痰时先关闭负压，将吸痰管迅速并轻 放于气道内，直至遇到阻力后，再退0.5cm，打开负压，边旋转边吸引，每次 吸引时间不超过15s，以防缺氧。吸痰后1 2分钟，将血氧饱和度升至正常水平， 再将氧流量调至原水平。 谢谢谢谢
