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1、呼吸系统总论辽宁医学院附属第三医院 裴琦呼吸系统疾病 严重危害人民健康的常见病、多发病； 2009年卫生部调查结果：呼吸系统疾病导致死亡在城市、农村均第四位（不包 括肺癌、慢性肺源性心脏病和肺结核）导致呼吸系统疾病 高发率的原因吸烟大气污染人口老龄化呼吸系统疾病现状 支气管哮喘患病率 肺癌仍居各种肿瘤首位 肺结核仍属高发传染病 肺部感染仍有增无减 致残率高，如COPD等呼吸系统结构功能特点 与外界相通，每天约1万升气体交换 广泛的呼吸面积，约100平方米 上述两点导致外界粉尘、微生物、有害 气体等皆可进入呼吸道 因此，防御功能至关重要。呼吸系统防御功能 物理防御功能：打喷嚏、咳嗽等 化学防御功
2、能：溶菌酶等 细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细 胞 免疫防御功能：B细胞分泌IgA、IgMT细胞介导的变态反应疾病诊断 病史采集 症状 体征 辅助检查病史采集 对疾病诊断至关重要，包括： 1、起病情况与患病的时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、既往史、个人史、家族史等常见症状 一、发热 二、咳嗽、咳痰 三、咯血 四、呼吸困难 五、胸痛一、发热 定义：各种原因引起的人体产热大于散 热，使体温升高超过正常范围。 正常人的体温受体温调节中枢调控。发 生 机 制1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中
3、枢l微生物病原体l炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合 物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热2、非致热源性发热 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭发热分度 低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上不明原因发热 体温超过38.5 超过2周 完整的临床检查仍不能明确病 因二、咳嗽 咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借助咳 嗽将呼吸道内有害分泌物及异物排出体外。 咳嗽是一种强有力的防御机制。 频繁的
4、咳嗽影响工作和生活，并可造成胸痛 等痛苦，则失去保护意义。二、咳痰 正常人支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌 少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，并 有防护作用。 咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、 支气管收缩、咳嗽的冲力，将气道内的分泌 物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。 咳痰是一种病态。临床意义 长期咳嗽、咳痰，伴有气短慢阻肺 发作性咳嗽、泡沫痰，伴季节规律、过敏史支气管哮喘 咳嗽、脓痰，伴发热肺部感染性疾病 咳嗽、咯血支扩、肺结核、肺癌 咳嗽、气短胸腔积液、气胸特殊痰液有助于诊断 铁锈色肺炎链球菌肺炎 黄绿色铜绿假单胞菌肺炎 暗红色胶冻样肺炎克雷伯杆菌肺炎 黄或粉色粘稠状金黄色葡萄球菌肺
5、炎 烂桃样肺吸虫病 果酱样阿米巴肺脓肿三、咯血 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 ，经口排出者，称为咯血。喉咯血程度 少量：24小时100毫升 中量：24小时100500毫升 大量：24小时500毫升或一次100毫升鉴别 鼻出血 口腔出血 咽部出血 消化道出血（呕血）咯血与呕血咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症 消化性溃疡，肝硬化，肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰咯
6、血常见病 支气管扩张 肺癌 肺结核 肺炎 其他系统：如白血病、二尖瓣狭窄等支气管扩张肺结核肺炎四、呼吸困难 主观上感觉气短或呼吸费力 客观上表现为呼吸频率、节律、深度的异 常 严重者张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸辅助肌 参与呼吸、紫绀等 既是症状，又是体征。呼吸困难分类 肺源性 心源性 精神神经性或肌病性 中毒性 血源性肺源性呼吸困难 通气-换气障碍 胸廓疾病 气道阻塞 肺部疾病 N、肌肉疾病 膈肌运动障碍心源性呼吸困难 心力衰竭：冠心病、高心病、风心病、心肌炎、心肌病、血容量骤增 心包压塞 肺动脉高压、肺栓塞精神神经性呼吸困难 器质性颅脑损伤呼吸中枢 心理疾病、癔病五、胸痛 主要由胸部疾病引起，少
7、数由其他部位所 致 胸痛的程度与疾病轻重、危险程度不平行胸痛病因 胸壁疾病：带状疱疹 心血管疾病：心绞痛、主动脉夹层 呼吸疾病：胸膜炎、肺癌、肺栓塞、气胸 纵膈疾病：肿瘤 其他：食道病变、膈下脓肿、脾梗死胸痛部位临床意义 一侧肋间神经痛带状疱疹、肋软骨炎 胸骨后或心前闷压痛急性冠脉综合症 侧胸部、与呼吸相关胸膜炎 胸骨后烧灼痛食道病变常见体征 三凹征 上腔静脉阻塞综合征 湿罗音 干鸣音三凹征 吸气性呼吸困难 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷 常伴喉鸣 喉气管阻塞：异物、肿瘤、喉痉挛三凹征上腔静脉阻塞综合征 上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺 原发肺癌侵犯或腔静脉内癌栓阻塞静脉 回流引起。 主要表
8、现为头面部肿胀。上腔静脉阻塞综合征湿啰音 呼吸音外的附加音 “气过水声”，包括痰液、渗出液、血液等 吸气相为主湿啰音分类分 类 部 位 时 相 大水泡音 气管、支气管、空洞 吸气早 期中水泡音 中等大小支气管 吸气中期小水泡音 小支气管 吸气晚期干啰音 呼吸音外的附加音 气管、支气管狭窄或痉挛 呼气时明显临床意义 双侧散在：气道痉挛 局部固定：气道狭窄常用辅助检查 血液检查 皮肤试验 痰液检查 胸液、胸壁检查 纤支镜检查 影像学检查 肺活组织检查 呼吸功能检查一、血液检查 白细胞总数、中性粒细胞提示感染 嗜酸性细胞提示变态反应性疾病 病毒、支原体等血清学抗体二、皮肤试验 过敏原试验-型变态反应
9、 烟曲菌抗原浸出液皮试-型变态反应 PPD试验-型变态反应 真菌抗原皮试-型变态反应二、皮肤试验三、痰液检查 一般细菌涂片、培养 真菌、结核菌涂片、培养 痰脱落细胞学检查 痰嗜酸细胞计数 病毒培养四、胸腔积液检查 胸腔穿刺术：常规、生化、肿瘤标志物、ADA等。 内科胸腔镜检查：直视下观察胸膜病变 、取活检等。胸腔积液内科胸腔镜Dr.ZHANG Wei, Peking Univ. 1st. Hospital57胸腔积液的病因胸腔积液的病因漏出液渗出液充血性心力衰竭（90%）结核（ 46.7%）肝硬化恶性胸水（ 28.2%）肾病综合征肺炎腹膜透析脓胸缩窄性心包炎肺栓塞上腔静脉阻塞结缔组织病粘液性水
10、肿病毒、真菌等感染急性肺不张石棉性胸水肺栓塞Meigs综合征胸膜活检 传统：经皮肺活检 发展：超声或CT引导下 现在：内科胸腔镜直视下影像学 胸透、胸片、胸部CT 支气管、肺血管造影 MRI（磁共振影像） DSA（数字减影血管造影）肺活组织检查 经纤支镜肺活检 经胸壁穿刺肺活检 经胸腔镜肺活检 开胸肺活检呼吸功能检查呼吸功能检查处理原则 抗感染治疗原则：根据规范、指南、本 地流调等综合判断，规范用药。 抗结核治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。思考题 呼吸系统疾病现 状 呼吸系统疾病常 见症状 发热分度 痰液性状临床意 义 呼吸困难病因分 类 咯血程度评估 胸痛部位临床意 义病例分析 青年男性，发热、咳嗽3天，胸痛1天来院 咳铁锈色痰液，右侧胸部疼痛与呼吸相 关 查体体温39.5，右肺下及中小水泡音 血常规白细胞13*109/L，粒细胞88% 胸片示右肺下叶大片密度增高影病例分析病例分析 可能的诊断？ 肺炎 胸痛的原因？ 炎症刺激病例分析 痰培养可能生长的致病菌（铁锈色痰） 肺炎链球菌 治疗原则？ 抗生素等病例分析 鉴别诊断有哪些？ 下次课内容：慢阻肺、哮喘、结核、肿瘤谢谢大家
