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1、脑出血的治疗 外科手术？首都医科大学宣武医院神经外科 中国神经科学研究所（CHINA-INI） 杜建新脑出血的现状 占全部脑卒中的10-44%（20%） 亚洲最高 大宗死亡率50% 存活者中50%重度残疾 只有不到20%可以生活自理脑出血的危险因素 高龄 高血压 冠心病史 TIA史或既往有过卒中 吸烟 酗酒 血清胆固醇降低 口服阿斯匹林或避孕药物脑出血的常见部位 65% 基底节 15%皮层下白质 10%小脑 10% 脑桥 （其中30%破入脑室系统）脑出血的病理生理改变 导致脑出血的血管疾病是慢性高血压 血肿扩张 组织移位和急性脑积水 周围组织的脑水肿 -渗透压梯度 、细胞 毒性水肿 引发的脑缺
2、血 血液和血浆物质介导的炎性反应 引起病理改变的起因血肿及其量由此可见血肿清除应该是最有效的治疗脑出血预后因素排序 （STICH研究） 1、入院时神经系统状况 2、年龄 3、脑室出血有无 4、中线明显移位 5、发病到入院时间 6、血肿部位 7、血肿量 8、脑积水 （P200 、 or MAP 150 mmHg，静脉持续使 用降压药，每5分钟监测 2、 SBP 180 、 or MAP 130 mmHg，并有颅内压 增高,监测ICP，静脉持续 或间断使用降压药，保持 CPP 60 to 80 mm Hg. 3、SBP 180 、 or MAP 130 mmHg，没有颅内压 增高，静脉持续或间断使
3、 用降压药至： MAP 110 、 或160/90 mm Hg，每 15分钟检查病人。表3 使用的药物药药物冲击击量持续续量拉贝贝洛尔l 5 to 20 mg every 15 min 2 mg/min (maximum 300 mg/d) 尼卡地平 NA 5 to 15 mg/h 艾斯洛尔250 g/kg IVP loading dose 25 to 300 g/kgmin依那普利 1.25 to 5 mg IVP every 6 hNA肼肼苯哒嗪哒嗪 5 to 20 mg IVP every 30 min 1.5 to 5 g/kgmin硝普钠钠 NA 0.1 to 10 g/kgmin硝
4、酸甘油 NA 20 to 400 g/min 脑出血治疗现状 手术还是保守仍然没有结论原因：出血后神经系统受损伤的机理尚未查明；现有的临床研究没有肯定的结果 STICH研究发现皮层下的血肿早期手术 治疗可能有益处。STICH研究 （Surgical trial in intracerebral hemorrhage ） A David Mendelow 2005年Lancent 全世界27国家83个机构1033例 早期保守治疗”和“早期手术治疗”的较好 预后分别为23.8%和26.1% 死亡率分别为36.3%和37.4% STICH研究 （Surgical trial in intracere
5、bral hemorrhage ）保守治疗手术治疗Why?6%26%单纯脑叶皮层下血肿的分析0.58 (0.36, 0.92)脑叶血肿外科治疗的研究 （STICH II） 目的：确认自发单纯脑叶血肿早期手术治疗是否优于保守治疗；确立早期手术治疗的手术适应症 方法：多中心随机对照前瞻性研究600例入选病例标准 CT证实自发脑叶血肿（距皮层下不超过 1cm） 发病48小时内 GCS运动评分5-6；眼动评分大于2 血肿量10-100ml 临床可行排除标准 动脉瘤或动静脉畸形所致的脑出血 脑室内出血 脑积水 肿瘤或外伤性出血 出血累及基底节、丘脑、小脑或脑干 严重合并症导致无法判断疗效 12小时内无法
6、手术 凝血功能异常尚未纠正典型病例治疗方法 早期手术 尽快开颅手术（12小时内） 最好的药物治疗 首先保守治疗 最好的药物治疗 如果病情恶化转入手术参加单位Registered (able to recruit)UK (6) Bristol Cambridge Dundee Edinburgh Newcastle upon Tyne OxfordEurope (15) Athens, Greece Bialystok, Poland Brno, Czech Republic Granada, Spain Istanbul, Turkey Kassel, Germany Lbeck, Germa
7、ny Mnster, Germany Novosibirsk, Russia Prague, Czech Republic Riga, Latvia (x2) Santander, Spain Skopje, Macedonia Vienna, AustriaOverseas (4) Lahore, Pakistan Riyadh, KSA Trivandrum, India Vishakhapatnam, India Bloomington, USAChina, beijingTotal = 105Registered Centres26 With Ethics17 Expressed In
8、terest63手术指征 （最大的争议!） 皮层下浅部血肿 血肿量20-80ml 神经系统症状恶化 相对年轻患者 血肿导致中线移位或颅内压增高 小脑血肿 3 cm 或引起脑积水 推荐的手术方法 （等级I）成人自发脑内血肿治疗指南（美国神经学会推荐）小脑血肿3 cm神经系统逐渐 恶化或脑干 受压和/或脑积水 ，应该尽快手术清除血肿推荐的手术方法 （等级II）1、发病72小时内定向清除凝血块和注入尿激 酶可以减小血块、减低死亡，但是再出血 增多，功能预后没有改善。因此，有效性 尚不能确定 2、各种微创清除血肿技术理论上有优势，其 有效性有待证实 3、幕上皮层下1cm的血肿可以考虑标准的开 颅清除血
9、肿成人自发脑内血肿治疗指南（美国神经学会推荐）推荐的手术方法 （等级III）不主张对幕上血肿发病后96小时内行常规标 准开颅血肿清除(对于上述提到的皮层下1cm血肿除外）成人自发脑内血肿治疗指南（美国神经学会推荐）减压手术 （等级II）现有的资料太少，无法评价开颅减压手术对预后的效果目前国内常用的手术方式钻孔引流（冲洗、溶解）硬式通道、硅胶引流管血肿清除大骨瓣减压小骨窗微创血肿清除定向穿刺其他：窥镜、超声手术的关键点 更多地清除血肿 更少的脑损伤手术时机l 目前尚无证据表明超早期开颅改善功能和 降低死亡。12小时内微创方法虽然有支持 证据，但是病例太少。早期开颅再出血的 危险增加 l 延期开颅清除血肿效果不确定。深部血肿 昏迷患者的开颅手术可能使预后更坏，不 提倡使用再出血的预防1、平时高血压的治疗不但是降低脑出血风险 的最重要手段，而且也是预防再出血重要 方法 2、吸烟、大量饮酒和毒品是脑出血的危险因 素，为预防再出血应该戒断伦理问题 临床对照研究的伦理难点当治疗的选择权交给计算机时当随机的选择导致不利后果时当我们的主观倾向和随机选择不同时 家属放弃治疗的权利医务人员的导向家属可以拒绝复苏不是结论的结论 神经内、外科的配合 进一步研究手术的适应证 手术方法的选择应以人为本
