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1、非典型性肺炎的预防和控制南京医科大学流行病与卫生统计学系Progress on the Prevention and Control for SARSProgress on the Prevention and Control for SARS喻 荣 彬肺炎是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、真菌、病 毒、寄生虫、或放射线、化学、过敏因素。肺炎是一种常见的呼吸 系统疾病。我国每年约250万例肺炎发生，12万5千人因肺炎死亡，其中老年 人和机体免疫功能低下者伴发肺炎时，病死率尤高。 肺炎概述肺炎按病因分类可分为：1.细菌性肺炎2.病毒性肺炎3.支原体肺炎4.真菌性肺炎5.其它病原体所致肺
2、炎肺炎的分类非典型肺炎是一类到目前为止还没有发现准确病原的疑难疾病。非典型肺炎实际是与由细菌引起的所谓“典型肺炎”不同的一组肺 炎。相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完 全明确时，因其表现不够典型亦称“非典型肺炎”。非典型肺炎也曾泛指细菌以外的病原体所致的肺炎。现在主要指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其 它一些不明微生物引起的急性呼吸道感染伴肺炎。这些病原体亦称“ 非典型病原体”。非典型肺炎（atypical pneumonia，AP ）目前，在全球流行的非典型肺炎主要通过近距离空气飞沫和密切接 触传播，是一种呼吸道急性传染病，其临床表现为肺炎，在家庭和医
3、 院有聚集感染现象，有比较强的传染力。国际上称为severe acute respiratory syndrome ，简称SARS。病原体目前所知，冠状病毒科（Coronaviridae）只感染脊椎动物，与人和动 物的许多疾病有关。自1980年在德国召开第一届国际冠状病毒讨论会以来，日益受到医学 、兽医学和分子生物学家的广泛重视。这类病毒具有胃肠道、呼吸道和神经系统的嗜性。冠状病毒mRNA的转录机制又为分子病毒学家提供了另一种RNA拼接 机制（Soe et al 1986）。可见冠状病毒科在分子病毒学中也有相当的重 要地位。 冠状病毒概述冠状病毒科代表株为禽传染性支气管炎病毒（Avian in
4、fectious bronchitis virus, IBV） 。其它成员有：人冠状病毒（Human coronavirus）鼠肝炎病毒（Murine virus hepatitis,MHV）猪血凝性脑脊髓炎病毒（Porcine hemagglutinating encepha lomyelitis virus）猪传染性胃肠炎病毒（Porcine transmissible gastroenteri tis virus, TGEV）初生犊腹泻冠状病毒（Neonatal calf diarrhea coronavirus, BCV）大鼠冠状病毒（Rat coronavirus, RCV）火鸡蓝冠
5、病毒（Turkey bluecomb virus）猫传染性腹膜炎病毒（Feline infectious peritonitis virus）可能成员有：犬冠状病毒（Canine coronavirus）大鼠涎目腺炎病毒（Sialodacryoadenitis virus of rat）人肠道冠状病毒（Human enteric coronavirus）冠状病毒科的分类人冠状病毒分别属于OC43和229E两个抗原型，它是引起人类上呼 吸道感染的病原，常引起成人的普通感冒。儿童感染并不常见。但 是，5-9岁儿童有50%可检出中和抗体，成人中70%中和抗体阳性。冠状病毒感染分布在全世界各个地区，我
6、国以及英国、美国、德国 、日本、俄罗斯、芬兰、印度等国均已发现本病毒的存在。主要发 生在冬季和早春。在美国华盛顿D.C.地区，连续4年的血清流行病学研究表明，冠状 病毒占成人上呼吸道感染的10%-24%。在美国密执安州的一次家庭检查中，证明冠状病毒可以感染各个年 龄组，0-4岁占29.2%，40岁以上占22%，在15-19岁年龄组发病率最 高。而其它上呼吸道病毒大多随着年龄的增加而发病率降低。人类的冠状病毒感染冠状病毒也是成人慢性气管炎患者急性加重的重要病原。病毒分离可用人胚肾细胞，分离阴性者可用人胚气管或鼻粘膜的器 官培养。双份血清补体结合试验比病毒分离要敏感。本病无特异性治疗和预防手段。
7、SARS的病原体 SARS的病原体是一种新的冠状病毒变异体，属RNA病毒 为纪念WHO第一位死于SARS的官员Carlo Urbani，将此病毒命名 为SARS coronavirus Urbani 。（04/17/2003, WHO, Geneva）荷兰Erasmus大学Albert Osterhaus博士领导的研究小组成功地用冠 状病毒使供试验的猴子染病。该研究小组还成功地从感染猴子体 内分离出该病毒并成功地进行了实验室培养。 随机引物RT-PCR分析表明，该病毒DNA片断和人冠状病毒只具 有weak homology，而和牛冠状病毒和鼠肝炎病毒具有最高57%的通 源性。（Lancet，0
8、4/08/2003） 全基因测序分析表明，该病毒基因全长约为29727bp（04/21/2003 ，CDC，USA）冠状病毒的模拟形态冠状病毒颗粒SARS病毒颗粒Carlo Urbani ：一位在越南从事儿童寄生虫病研究的WHO专家 SARS的临床表现Allergic RhinitisAsthmaColdFluPneumoniaSARSBody Aches and PainsChills/Rigors Cough Diarrhea Dizziness Fatigue/Malaise Fever Headache Nasal Congestion Nausea/VomitingPainful B
9、reathing Productive CoughShortness of BreathSneezing Sore Throat症状胸片或X光透视CT表现病理改变病毒生长的细胞病毒杀灭细胞病毒感染的细胞形态：纤维化改变临床特点 1首先病人高烧、干咳，并没有一般流感的流涕、咽痛等症状，也没 有通常感冒常见的白色或黄色痰液，偶有病人痰中带血丝，病人出现呼 吸急促的现象，个别病人出现呼吸窘迫综合症。2非典型肺炎病人白细胞正常或下降。3X光胸片特点与临床状况分离，一般的肺炎先有很重的临床表现， 后在X光胸片上可以看到肺部有阴影变化；但此次则是在临床症状还不 严重时，X光片中已显示病人肺部有絮状阴影，并
10、呈快速发展趋势。4通常时高烧患者应用抗生素都会有明显效果，但此病用抗生素大多 无效。大多数非典型肺炎病人可自愈，个别病情恶化凶险，约有7%的 病人需做人工呼吸。1.流行病学史1.1 发病前2周曾密切接触过同类病人或者有明确的传染给他人的证据1.2 生活在流行区或发病前2周到过非典型肺炎正在流行的地区2.症状与体征有发热（38）和下列一项或一项以上：咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合征、肺部罗音、肺实变体征。 非典型肺炎病例的临床诊断标准（试行）SARS的临床诊断3.实验室检查早期血WBC计数不升高，或降低。4.肺部影像学检查肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变5.抗菌药物治疗无明
11、显效果。非典型肺炎的临床诊断根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学 检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建 立确诊病例的定义。疑似病例：1.123或1.2234临床诊断病例：1.1234或1.22345SARS的治疗非典型肺炎病例或疑似病例的推荐治疗方案 休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。（一）一般性治疗（二）对症治疗1、有发热超过38.5者，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高 热者给予冰敷、
12、酒精擦浴等物理降温措施。2、咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。3、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。4、气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。（三）抗生素应用治疗上早期选用大环内脂类、氟喹诺酮类、-内酰胺类、四环素 类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲） 万古霉素 （四）糖皮质激素的应用建议应用激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者。应有规律使用，具体剂量根据病情来调整 。儿童慎用。（五）可选用中药辅助治疗，治疗原则为：温病，卫、气、营血和三 焦辨证论治。（六）可选用抗病毒药物。（七）可选用增强免
13、疫功能的药物。1、有明显呼吸困难或达到重症病例诊断标准要进行监护。2、可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP的方法。常用的压力水平 为4-10cmH2O。应选择适当的罩，并应持续应用（包括睡眠时间） ，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。推荐使用无创正压通气 的标准：呼吸次数30次/分；吸氧3-5升/分条件下，SaO2100 close contactsUnited States1 HCWI, L,MI,L,MKIreland0 HCWKSingapore34 HCW37 close contactsC,D,EC,D,EBBVietnam37 HCW21 close contactsF,GCan
14、ada18 HCWF,G11 close contactsSpread from Hotel M Reported as of March 28, 2003SARS全球爆发曲线图SARS Cases Worldwide Reported to WHO as of April 3, 2003China (1190)Singapore (98)Hong Kong (734)Vietnam (59)Canada (62)U.S. (100)Europe: 8 countries (19)Thailand (7)Taiwan (14)Total: 2,285 cases; 79 deaths (4%
15、case fatality)Australia (1)Brazil (1)WHO关于严重急性呼吸症候群(SARS)的累计报告病例数 2002年11月1日2003年4月17日17:00 国家或地区名称累计报告病例数新病例数死亡病例数痊愈者本地传播最后报告日期澳大利亚3303没有2003-04-17巴 西2000没有2003-04-16加拿大126231246有2003-04-17中 国145725651107有2003-04-17中国香港特别行政区12972965272有2003-04-17中国台湾270010有2003-04-16法 国5001没有2003-04-17德 国6004没有2003
16、-04-17印 度1100没有2003-04-17印 尼1000没有2003-04-12意大利3002没有2003-04-17 日 本2100没有2003-04-17 科威特1000没有2003-04-09 马来西亚5010没有2003-04-16 蒙 古3303没有2003-04-17 菲律宾1001没有2003-04-14 爱尔兰1001没有2003-04-17 罗马尼亚1001没有2003-04-17 新加坡16751591有2003-04-17 南 非1000没有2003-04-09 西班牙1000没有2003-04-17 瑞 典1000没有2003-04-17 瑞 士1001没有2003-04-17 泰 国8025没有2003-04-17 英 国6003有2003-04-17 美 国19960未知有2003-0
