意识障碍的诊断思路

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1、单击此处编辑母版 标题样式单击此处编辑母版副标题 样式*1意识障碍 (Disorders of Consciousness)细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力可通过语言躯体运动&行为表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)-概念细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰

2、大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)-概念细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报1. 以意识水平改变为主的意识障碍(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓

3、形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报q最轻的意识障碍 q患者处于睡眠状态，可被唤醒 q唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，能正确 回答 q停止刺激后很快再入睡(1) 嗜睡 (somnolence)1. 以意识水平改变为主的意识障碍细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报E较深的睡眠状态，不易被唤醒 E强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快 又入睡 E答话含糊或答非所问，(2) 昏睡 (stupor)1. 以意识水平改变为主的意识

4、障碍细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报(3) 昏迷 (coma)严重的意识障碍 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 分为浅中深昏迷1. 以意识水平改变为主的意识障碍细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动 作腱反射对光反 射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显显）（+，呼唤唤）+稳稳

5、定昏睡(stupor)（+，迟钝迟钝 ）（+，大声呼唤唤）+稳稳定昏迷(coma) 浅昏迷+可有+无变变化中昏迷重刺激可有很少迟钝迟钝轻轻度变变化深昏迷显显著变变化1. 以意识水平改变为主的意识障碍细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报r注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语言缺乏连 贯性 r定向力障碍,对外界反应迟钝2.以意识内容改变为主的意识障碍(1) 意识模糊(acute confusion state)细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置

6、管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报v 定向力、认知受损, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 v 常有错觉幻觉, 睡眠觉醒周期紊乱恐惧、紧张、兴奋 不安甚至有 伤人行为 v 急性谵妄状态-高热、中毒(如阿托品类)、脑炎、脑外 伤等(2) 谵妄状态(delirium state)-较前者严重2.以意识内容改变为主的意识障碍细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报3. 特殊类型意识障碍双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存 意识丧失，觉醒-睡眠周期存在(上行网状激活系统

7、未受损) 无意识的睁眼闭眼 光角膜反射咀嚼、吞咽存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态,四肢肌张力增高， 锥体束征(+) 常见于缺氧性脑病, 脑炎、中毒、严重脑外伤（1）去皮层综合征(decorticate syndrome)细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报去大脑强直 常提示中脑功 能严重受损, 脑功能障碍更 严重去皮层强直见于大脑皮层广泛受损细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报

8、3. 特殊类型意识障碍脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通 路无病变 能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激 无反应 肌张力减低，无锥体束征, 睡眠-醒觉周期存在 常见于脑干梗死（2）无动性缄默症(akinetic mutism)细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报（3）植物状态3. 特殊类型意识障碍大脑半球严重受损而脑干功能相对保留对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流 有自发或反射性睁眼 存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射 觉醒睡眠周期存在 大小便失禁细菌耐药与

9、抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报4 意识障碍的鉴别诊断多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束 受损) 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫中脑以下脑神经瘫),不能讲话吞咽 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常n 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 （1）闭锁综合征细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申

10、报v4 意识障碍的鉴别诊断（2）木僵状态见于精神分裂症、严重抑郁症 不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留 多有蜡样屈曲、违拗症 言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报（3）癔病性不反应状态4 意识障碍的鉴别诊断常有精神刺激，既往可有发作史 双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛 刺激无反应 常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反 应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏

11、病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报4 意识障碍的鉴别诊断（4）意志缺乏症多由双侧额叶病变所致 处于清醒状态，运动感觉存在， 因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈 严重淡漠状态 可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射昏迷患者(Patient with coma)的检查病情危重,监测生命体征， 询问病史，同时进行体格检查,以及必要的辅助检查 尽快明确病因问诊重点要点 起病时间、发病前后情况、诱因、病程有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、有无服毒、毒物接触及外伤等昏迷患者一般检查 高热-感染性疾病，脑

12、炎、脑膜炎、败血症等 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1. 体温l 缓慢有力: 颅内压增高 l 过缓(45 ）v代谢性碱中毒（PH7.45 ，457.45, PCO2 30 ）v低钠血症细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报二、有局早定位症状、无脑膜刺激征v（一）外伤性昏迷v脑挫伤：持续昏迷，CT低密度水肿、散在出血点v硬膜外血肿：短暂昏迷清醒昏迷，CT颅骨内 板下梭形高密度影v硬膜下血肿：持续昏迷或数日后昏

13、迷，CT硬膜下 新月形或半月形高密度影细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报硬膜下出血细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报硬膜外出血细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报二、有局早定位症状、无脑膜刺激征v（二）非外伤性昏迷v1、急性起病v脑出血：CT可见高密度出血影v脑梗塞： CT可见

14、低密度病灶，或无明显病灶v2、亚急性起病v脑炎、脑脓肿v3、慢性起病v脑肿瘤细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报三、有脑膜刺激征v（一）脑膜刺激征阳性伴血性脑脊液v1、不伴局灶定位症状v自发性蛛网膜下腔出血v原发性脑室出血v2、伴局灶定位症状v脑出血并蛛网膜下腔积血v脑外伤继发蛛网膜下腔出血细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病

15、理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报脑室出血细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报蛛网膜下腔出血细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报脑出血破入脑室细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报三、有脑膜刺激征v（二）脑膜刺激征阳性不伴血性脑脊液v各种脑膜炎及脑膜脑炎细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报注 意：v意识障碍提示病情极度危重v临床遇见此类病人切不可大意v及时检查、处理，及时报告科主任及请 上级医师查房、会诊v密切观察病情变化，做好记录v及时向家属告知病情，进行沟通，并下 危重通知书细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报