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1、公共卫生服务健康档 案管理规范讲座道县卫生局 何成文主要内容v建档对象v档案内容v建档方法v档案保存v档案更新v档案使用v建档工作流程v建档基本要求v档案考核指标v档案推荐模式v表格填写说明建档对象辖区内居民常住居民重点人群常住人口v居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民在本辖区内居住居住半年以上重点人群v036个月儿童v孕产妇v老年人（65岁 ）v慢性病患者v重性精神病重点疾病疾病高血压 糖尿病 艾滋病 结核病精神疾病建档内容v个人基本信息v健康体检v重点人群健康管理记录v其他医疗卫生服务记录个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作
2、单位本人电话联系人姓名联系人 电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、 服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医
3、疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏 史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /基本信息表（二）既 往 史疾 病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史
4、父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /个人基本信息v基础信息身份识别信息社会特征信息v基本健康信息 药物过敏史 既往史家族史 遗传病史残疾情况身份识别信息v姓名v编号v性别v年龄v血型v身份证号v常住类型v本人电话社会特征信息v民族v婚姻状况v家庭住址v联系人姓名v联系人电话v职业v文化程度v工作单位v医疗费用支付方 式
5、药物过敏史v只指药物过敏v药物有广义药物和狭义药物之分v植入物过敏如人造血管不属药物过敏v狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏 ，可另外说明，花生、大麦及制品、虾 、奶及制品既往史v疾病v手术v外伤v输血v既往史记录的原则目前还存在的疾病或损 伤对机体功能已经产生影 响的已发生疾病或损伤将会对机体功能产生影 响的已发生疾病或损伤法定传染病导致器官缺失或功能改 变的手术家族史 遗传史v直系亲属三代v有家族性聚集发生v有遗传倾向遗传病是指由于遗传物质改变所 致的疾病具有先天性、终生性和家族性。 病种多、发病率高目前已发现的遗传病超过3000种 ，估计每100个新生儿中约有310个有各种程度不同的遗传
6、病 残疾情况v视力残疾 v听力残疾 v言语残疾 v肢体残疾v智力残疾 v精神残疾 健康体检的内容v一般健康检查v生活方式v健康状况v疾病用药情况v健康评价等一般状况一 般 状 况体 温脉 率次/分钟 呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数25BMI18（BMI体重Kg身 高M2）臀 围cm腰臀围比 值男性 正常值:0.85-0.9 女性 正常值:0.75-0.8 老年人 认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 体质指数（BMI指数）v体质指数（Bo
7、dy Mass Index，BMI） 是用体重 公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目 前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否 健康的一个标准。v主要用于统计用途，当我们需要比较及分析 一个人的体重对于不同高度的人所带来的健 康影响时， BMI是一个中立而可靠的指标 中国成年人身体质量指数 v轻体重：BMI18.5v健康体重：18.5BMI24v超重：24BMI28v肥胖：BMI28v最理想的体重指数是22为什么测左右血压？v正常人左右血压有510mmHg的 差别，多是主力手较高v一些疾病可导致左右血压差别， 如主动脉夹层B型，左上肢血压 可明显低于右上肢v大动脉炎，患侧血压低于健侧生活方式生
8、 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果 酒4两 ） 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒“
9、两” ） /职业暴露 情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 平衡膳食v底层谷物为300500g/日v第二层蔬菜和水果为400500g/日和100 200g/日v第三层动物性食品（含蛋）125200g/日v第四层：奶、豆类100150g/日v第五层：油脂类25g/日脏器功能口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)脏 器 功 能口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运
10、动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作右上第二切牙缺失的描叙 缺齿 2体检查 体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 / 妇 科外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*辅助检查（一）辅 助 检 查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血 _ 其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性
