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1、精神疾病概論大千綜合醫院 南勢精神院區 (身心醫療中心) 精神科袁樂民 醫師袁樂民醫師簡介l苗栗市大千綜合醫院南勢精神院區院長 l台灣精神醫療院所行政協會秘書長l元培技術學院精神醫學兼任講師l國立清華大學諮商中心顧問醫師l苗栗縣康復之友協會理事l中華民國精神科專科醫師l國防醫學院醫學系畢業l台北市立療養院住院醫師l前北投國軍精神醫療中心精神科主任l前為恭紀念醫院社區精神科主任正常與異常的兩個概念l悖離社會標準即為變態l以適應不良作為變態行為的標 準適應不良的標準怪異和極端的行為不適當或過度的情緒表達妨礙日常功能的行為長期的主觀性不舒適妨礙到他人何謂精神？所謂精神為腦部功能之表現，包括 了下列四
2、類功能：l情感(Affect)l行為表現(Behavior) l認知(Cognition)l生理驅力(Drive)何謂精神症狀？精神症狀指的是感情、行為、認知與生理驅力之量或質之擺動程度超乎常態，使個體感受到不舒服或社會功能障礙者。 何謂社會功能？社會功能包括了成就表現、人際關係、時間安排與家庭生活等四個層面。 精神疾病的病因？l生物性因素l心理性因素l社會性因素生物性因素早期的醫學模式是假設身體的 某些組織病變才引發精神疾病，就 如同發炎引起發燒一般。雖然後來 發現社會心理因素的重要性，但是 陸陸續續的研究更證實了許多的精 神疾病肇始於神經生理的病變，而 藥物治療之藥理作用即建立於此一 基礎
3、上。腦神經細胞遺傳學 遺傳學乃研究遺傳的模式以及可能的基 因位置。目前僅發現多種精神疾病與遺 傳有關，但仍無法找到確定的遺傳基因 ，而且發現以多種基因遺傳最可能。家族遺傳的研究為目前遺傳研究最常見 的方法，如有遺傳因素，則有家族聚集 的現象。雙胞胎研究亦是重要的研究方式之一。精神分裂症家族中不同親屬的盛行率親屬盛行率一般人口1%病人的兄弟姊妹8%雙親中有一個罹病的子女12%病人的異卵雙胞胎兄弟姊妹12%雙親都罹病的子女40%病人的同卵雙胞胎兄弟姊妹47%心理性因素l精神分析學說：異常行為源自於童年的潛意識衝突，個體潛意識的使用精神症狀來防禦童年衝突引起的焦慮，而童年時期的衝突將持續至個體後來的
4、生活。l行為學說：行為學說的觀點是認為異常行為是學習來的，透過兩種刺激反應的方式，反應性制約(古典制約)和操作制約(工具制約)。l認知學說：認知的觀點是認為，異常行為起因於非理性及錯誤的思考。社會文化的觀點l並無單一或明確的社會文化因素造成精神疾病，但可以確定的是社會文化因素可促發某些精神精神疾病。l社會文化因素包括了文化的差異；種族差異；性別差異；兒童養育的方式；城鄉差距；社會壓力；貧窮；歧視等。精神症狀的觀察l外觀(appearance)l意識(consciousness)l情緒(emotion)l思考和言語(thinking and speech)l知覺(perception)l動作行為
5、(motor behavior)l認知功能(cognitive function)精神疾病診斷 世界通用的兩種分類系統：1.世界衛生組織國際疾病分類中 精神與行為障礙之分類(ICD- 10)2.美國精神醫學會使用之診斷與 統計手冊第四版(DSM-IV) 精神與行為障礙之分類(ICD- 10)F0器質性精神疾病F1精神作用物質引起之精神疾病與行為障礙F2精神分裂症、準精神分裂與妄想症F3情感疾病F4精神官能症、壓力相關性與擬身體障礙疾病F5生理功能障礙與身體因素相關之行為症候群F6成人人格與行為障礙F7智能不足F8心理發展障礙症F9特發於兒童或少年期之行為與情緒障礙症 精神疾病診斷及統計手冊 第
6、四版(DSM-IV)嬰兒期、兒童期、 或青春期的疾患譫妄、癡呆、失憶 等疾患物質關聯疾患精神分裂病情感性疾患焦慮性疾患身體型疾患人為疾患解離性疾患性別認同及性疾患飲食性疾患睡眠性疾患衝動控制疾患適應性疾患人格疾患Yerkes Dodson Law 的鐘形曲線：個體的操作效 率會隨著焦慮程度而昇高，但在到達臨界點後， 焦慮反而對操作效率造成負面影響。 焦慮性疾病l廣泛性焦慮症(generalized anxiety disorder)l恐慌症(panic disorder)l畏懼症(phobia disorder)l強迫症(obsessive compulsive disorder)l創傷後壓力
7、症候群(post-traumatic- stress-disorder PTSD)廣泛性焦慮症l個案出現一種持續、飄浮不定的輕中度害怕為主，容易慌亂緊張，並不見得與特定情境有關。個案時常維持在高警覺狀態，對事情的預期性焦慮也比一般人高。神經質、顫抖、肌肉緊張、盜汗、心悸、頭暈、胃痛等身體不適很常見。 懼曠症l個案對空曠或擁擠的場所，害怕無法立即逃離至安全處所的而出現恐懼的情緒，個案感到無助，甚至癱瘓，嚴重者甚至因此而完全禁錮於家中。以女性居多，流行率約0.6%，好發於20至30歲。恐慌症 l個案不限定於特殊情境或場合，會重複發作重度焦慮症狀，出現突發性心悸，胸痛、梗塞感、頭暈、失自我感或失真感
8、等症狀，個案經常有彷彿立即會失控、發瘋、甚至死去的恐懼。這種發作會持續十幾二十分鐘。頻率從每週一次到數次不等，不發作時又可以完全正常的。社交畏懼症 l個案害怕在團體中被注視為主要症狀，會出現臉紅、手抖、作嘔、尿急、言語表達有困難等症狀，甚至嚴重者會達恐慌的程度。個案想像自己被品頭論足，不自在，擔心社交技巧不佳，影響與他人相處的氣氛，而退縮逃避社交場所。強迫症 l個案出現反覆的強迫思考及強迫行為。強迫思考可以是一種信念、意象、衝動，不由自主地一再出現於腦中，內容也許是暴力齷齰的，患者也覺得無聊不合理而努力抗拒，卻不易成功。 強迫思想可以單獨存在，但多數都會延伸出現強迫行為，這些強迫行為或儀式性行
9、為，往往是患者為預防想像的不幸發生或為去除焦慮而生，雖覺荒謬但又難以抗拒。創傷後壓力症候群l個案在發生巨大心理創傷後，出現持續心理麻木與情緒遲鈍的狀態，個案感到疏離、空虛，會出現逃避人群活動等現象，且反覆經歷創傷情境的記憶與夢魘，對類似情境的訊息特敏感，會復發驚慌與恐懼反應。事件發生後會先有一段數週至數月的潛伏期，大多數的個案可望復原，少數會慢性化甚至造成永久人格改變。精神分裂症l思考、知覺、情感、行為等多 方面的障礙，與現實有明顯的脫 節l流行率: 0.3 - 1.5 %l預後: 25%完全恢復，50%時好 時壞，25%可維持一定的功能逐 漸退化慢性化精神分裂症診斷在病程活躍期出現下列特徵性
10、的精神病性症狀 一週以上。(1)具下列兩項：(a)妄想(b)明顯的幻覺(c)語無倫次或明顯的聯想鬆弛(d)緊張的行為(e)平板或總體不合理的情感(2)古怪的妄想(3)有關人聲的明顯幻覺精神分裂症診斷在病程中，工作，社會關係，自我照顧等各方 面之功能都明顯低於病發前之最佳程度 以排除分裂情感性疾患，及伴隨精神病特徵之 情感性疾患之診斷。 持續有病徵之病程至少六個月，此六個月時期 需包含一個活躍期（至少一週，在成功治療症 狀下可少於一週）。 器質性因素引發且維持此疾患之說無法確立。 若有自閉性疾患之病史，僅在具明顯妄想或幻 覺時才做此精神分裂病之附加診斷。憂鬱症診斷 連續兩週內曾出現下列症狀中至少
11、五項。1.幾乎整天有憂鬱心情，且幾乎每日都有。2.幾乎所有的活動興趣或喜樂，都顯著減少。3.明顯體重下降或體重增加，或幾乎每天食慾減少。4.失眠或睡眠過多。5.精神運動性激動或遲滯。6.疲累或失去活力。7.無價值感，過份或不合宜之罪惡感。8.思考能力或注意力減退，或無決斷力。9.反覆想到死亡，重覆出現自殺意念，或自殺嘗試。 1.無器質性因素引發。2.非因所愛的人死亡引起之正常反應。無明顯情感性症狀時，若有妄想或幻覺則不 長於兩週。非伴生於精神分裂病，類精神分裂性疾患， 妄想性疾患，或其他未註明之精神病性疾患 。憂鬱症診斷躁症診斷異常且持續地具有高昂的，誇大的，或易怒的心情。 以下症狀中至少三項
12、已持續且顯著程度的出現誇大的自 我評價，或自大狂。1.睡眠需求減少：如僅睡三小時即覺已休息足夠。2.比平時多話或感覺不能不一直說個不停。3.意念飛躍或主觀經驗思緒在奔馳。4.注意力分散，即注意力太容易被不重要或無關之外界刺激所吸引。5.增加目的取向之活動或精神運動性激動。6.過份參與可娛人的活動，不顧極可能造成痛苦之後果 。情感障礙嚴重到造成顯著職業功能，一般社會活 動，或與他人關係之損害；或必須住院以避免傷 害自己或他人。無明顯情感症狀時（意即在情感症狀產生前或消 失後），若有妄想或幻覺則不長於兩週。非伴生於精神分裂病，類精神分裂性疾患，妄想 性疾患，或其他未註明之精神病性疾患。器質性因素引
13、發且維持此疾患之說無法成立。躁症診斷一種有關內在經驗及行為的持續模式，與此人文 化背景所有預期者偏離甚遠。表現於認知、情感 度、人際功能、及衝動控制等方面。持續此模式於廣泛的個人及社會情境中。造成臨床上重大痛苦，或損害社會、職業、或其 它的功能。持續甚久，可追至青春期或成人早期。無法以其他精神疾病解釋。非物質濫用或生理疾病造成。人格違常診斷人格違常之分類DSM-IV將人格異常分為三大類lA群人格異常：主要特徵為怪異與離群lB群人格異常：主要特徵為戲劇化、情緒化及反覆無常lC群人格異常：主要特徵為易於緊張害怕A群流病學臨床特徵病程及預後治療妄想型0.5 2.5% 男比女 多主要特徵為懷疑別人 ，
14、無法相信別人，總 認為別人存心不良， 缺乏忠實，善於忌妒 ，習於責備及歸罪別 人，對事極度敏感。有可能是妄想型 精神分裂症的前 兆，造成患者工 作及生活上之困 難，再婚姻關係 的維持也有關係 。心理治療的態度要 中立，過度的關心 照顧反而激起其不 信任感。很難投入 團體治療。分裂型7.5% 男比女 多主要特徵為極度缺乏 敏感度，對於週遭的 事情總是毫不知情或 缺乏感受，對別人缺 少溫和，不在乎別人 的批評，幾乎沒有朋 友。此型人格異常患 者在兒童期出現 ，可能終其一生 皆是此種生活型 態。心理治療與妄想型 類似，但主動意願 非常重要。團體治 療中總是過度沉默 ，要注意被其他成 員攻擊。分裂病
15、型3%主要特徵為表現各種 奇異的思考、知覺、 言談或行為。有報告10%的患 者自殺身亡，部 分是精神分裂患 者之病前性格， 也有終其一生如 此。心理治療與妄想型 類似。藥物方面， 抗精神病藥物對怪 異的想法可能有效 。B群流病學臨床特徵病程及預後治療反社會型3% 男比女多主要特徵為性格很不合 群，不斷作出不符合社 會要求的行為，妨礙他 人。通常在青少年晚 期最嚴重，隨年 紀增長而減輕， 常併發憂鬱症及 物質濫用。自助團體式的心理 治療需先設定嚴格 的行為限制，漸漸 克服其對親密關係 的害怕。 邊緣型1 - 2% 女比男多主要特徵為人際關係、 情感都不穩定，且對自 己的認識不清楚，常做 出一些危
16、害自己的事。與重鬱症的併發 率高，在婚姻、 工作、交友各方 面都遭遇到相當 大的困難，隨年 紀增長嚴重度可 能下降。心理治療是一項挑 戰，易衝動、自殺 、自傷及情緒不穩 ，常讓治療者產生 反轉移關。常需藥 物的幫助。戲劇型2 3% 女比男多主要特徵為行為表現情 緒化、戲劇化、善變、 做作、有強烈的情緒反 應。通常症狀會隨年 紀增長而減輕， 常有物質濫用等 問題。心理治療在於探索 內心真正的感受。 當焦慮或憂鬱時可 考慮用藥。自戀型1%主要特徵為自我中心， 自我誇大，常幻想自己 了不起，有特別才能、 美貌等。通常隨年紀增長 而愈形失意，他 們所追求的美貌 、權力等都在消 頹，常有中年危 機。心理治療最困難的 部分在於參與度， 治療者的態度要不 卑不亢，探討的重 點在於他們脆弱與 敏感的自尊。C群流病學臨床特徵病程及預後治療強迫型男比女 多主要特徵為過分墨守 成規，律己甚嚴，做 事謹慎，責任心甚強 ，缺少隨機應變及鬆 弛一下的能力。部分人隨年紀而 改變，部分會持 續，甚至更固執 ，
