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1、世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件糖尿病与脂肪肝，1+12 护肝要行动世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件糖尿病（DM）管理亟需关注肝病相关问题1.Defronzo RA. Diabetes. 2009 .58(4):773-95. 2.Smith BW, et al. Nat Rev Endocrinol. 2011;7(8):456-65. 3.Okanoue T, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26 Suppl 1:153-62. 病 理流 调临 床糖尿病
2、发病涉及的器官之一：肝非酒精性脂肪肝（NAFLD）作为常见肝病常与糖尿病相伴相行肝病是糖尿病患者常见死因2型糖尿病发病涉及多个器官/组织，其中肝糖输出增加是重要环节之一12型糖尿病NAFLD糖尿病患者13.3%死于肝病 肝硬化是常见死亡原因：占糖尿病死亡4.7% 肿瘤是糖尿病患者首要死亡原因，肝细胞癌 占8.6%4962%21833%2T2DM或空腹血 糖损害发生率NAFLD发生率13.3%13.3%肝病相关18385例1991-2000年间死亡的日本糖尿病患者死因分析3肝癌+肝硬化13.3%世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件NAFLD是DM常见合
3、并病，为DM管理增加额外挑战糖代谢紊乱更 严重,血糖控制 难达标准糖尿病并发 症风险高易发肝病不良 进展，可进一 步加大糖尿病 控制难度糖尿病+非酒精性脂肪肝世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件T2DM+NAFLD患者糖代谢紊乱更严重口服糖耐量试验中G30、 G60、 G120、 G180升高，提示合并NAFLD的T2DM患者比单 纯T2DM患者糖代谢紊乱更严重中国389例住院T2DM患者临床资料分析（单纯性T2DM患者204例、T2DM合并NAFLD患者185例）郭敏等. 中华肝脏病杂志. 2014. 8(22): 631-635.7.9110.8
4、814.5616.5613.928.6712.18*15.99*17.65*14.71#*p0.01 #p0.0575mg口服葡萄糖耐量试验（mmol/L）世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件合并NAFLD增加血糖控制难度Targher G, et al. Diabetologia. 2008;51(3):444-50.合并NAFLD的2型糖尿病患者HbA1c显著高于无NAFLD者，提示合并NAFLD 导致长期血糖控制不佳P=0.0012型糖尿病(T2DM) HbA1c达标值：7.0世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低
5、体温医学课件合并NAFLD存在较大血糖波动，为T2DM治疗再增挑战秦春梅 等. 中华内分泌代谢杂志. 2011;27(9):736-738.与非NAFLD人群比较，NAFLD患者存在较大血糖波动。 血糖波动会导致心、脑、肝、肾等重要靶器官损害。血糖及波动 (mmol/L)非NAFLD组 (n=25)NAFLD组 (n=23)P值平均血糖值5.555.91最大血糖值7.288.430.05标准差0.610.880.05平均血糖波 动幅度1.452.170.01两组的平均血糖无显著 性差异，但合并 NAFLD组患者的最大 血糖值显著高于非 NAFLD组。标准差和 平均血糖波动幅度是评 估血糖波动的
6、主要参数 ，合并NAFLD组该两 项参数均显著高于非 NAFLD组。世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件合并NAFLD显著增加T2DM微血管病变风险P=0.001, OR=1.6(95%CI,1.1-2.3)P=0.001, OR=2.2(95%CI,1.2-4.2)P=0.001,OR=2.4(95%CI,1.6-4.7)Targher G, et al. Diabetologia. 2008;51(3):444-50.2型糖尿病（T2DM）合并NAFLD患者较无NAFLD患者视网膜病变风险增加 0.6至1.2倍，慢性肾病(CKD)风险增加1.4倍
7、视网膜病变发生率（%）CKD发生率（%）世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件合并NAFLD显著增加T2DM大血管病变风险T2DM伴NAFLD患者较不伴NAFLD患者具有更高的冠状动脉、脑血管以及外 周血管疾病发生风险(P0.001)Lizardi-Cervera J,et al. Ann Hepatol. 2009;8 Suppl 1:S40-3.患者比例(%)18.3% 26.6% P0.00113.3% 20%P0.00110% 15.4%P0.001研究纳入意大利2839例2型糖尿病患者，比较合并NAFLD者与未合并者CVD患病率及其风险因素的
8、差异世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件合并糖尿病加剧NAFLD的肝纤维化风险Loomba R,et al. Hepatology. 2012 Sep;56(3):943-51研究人群选自NAFLD数据库研究（横断面分析）和PIVENS试验，纳入1069例患者分析合并糖尿病对NASH疾病和肝 纤维化的影响RRI=0.76; P0.001比值比（合并糖尿病vs未合并者）1.762.57 2.39糖尿病与NAFLD疾病进展密切相关： 合并糖尿病，进展至NASH风险增高0.76倍，而进展至肝纤维化的风险增加1.57 倍，发生进展性肝纤维化的风险增加1.39
9、倍RRI=1.57; P0.0001 RRI=1.39; P0.0001世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件肝纤维化严重程度与血糖控制不佳密切相关在169例NAFLD患者的研究中发现，纤维化越严重的患者平均血糖、以及监测 血糖波动幅度的标准差和平均血糖波动幅度均显著高于纤维化较轻的患者。血糖及波动(mg/dl)轻度纤维化(F0-2)重度纤维化(F3-4)P值平均血糖值108.1131.50.00001标准差17.439.70.0022最低血糖值81.772.50.9221最高血糖值118.8237.50.0019平均血糖波动幅度115.21650.0
10、029Hashiba M, et al. PLoS One. 2013;8(11):e76161.世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件糖尿病管理不可忽略NAFLD的控制“对于T2DM患者的肝病风险和进展情况，目前还存在着认识薄弱、 重视不足的问题我们应该充分重视DM人群中脂肪性肝病的患病 情况、严重程度及进展的筛查与评估，应该像重视DM血糖管理及 其并发症管理一样关注和重视管理DM伴随的肝脏病变使T2DM患者不仅在代谢控制和降低心血管风险获益，同样考虑相关肝病 获益”高鑫糖尿病学分会常务委员 上海中山医院内分泌科糖尿病NAFLD促进发生发展治疗高鑫等
11、.中华肝脏病杂志,2014,22(3):161-4.世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件NAFLD/NASH治疗： 纠正代谢紊乱之外，还需关注保肝治疗他汀类、抗高血压药、抗糖尿病药等治疗旨在纠正并存的代谢紊乱，应按需进行为了逆转或阻止肝损伤的进展，需根据肝病进展情况、肝纤维化的严重程度以及药物的作用强度等因素合理选用改善肝功能的药物欧洲肝病学会非酒精性脂肪性肝病 专家共识（2009）对策一对策二纠正胰岛素抵抗和高 胰岛素血症，减肥阻止/逆转脂毒性诱导 的肝细胞损伤可通过抑制脂质过氧化和氧化应激，或使用抗炎 、抗凋亡或其他保肝药物实现治疗 NAFLD/
12、NASHRatziu V, et al. Journal of hepatology, 2010, 53(2): 372-384.世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件 多烯磷脂酰胆碱（PPC） 是明确列入指南的保肝治疗选择中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）列举的保肝抗炎药物1：多烯磷脂酰胆碱肝细胞膜修复保护剂，活性成分为“必需磷脂”（人体不能合成），进 入肝细胞后与细胞膜和细胞器膜结合，从多方面保护肝细胞免受损害2水飞蓟素（宾）双环醇维生素E熊去氧胆酸S-腺苷蛋氨酸还原型谷胱甘肽抗氧化类药物，水飞蓟素对毒物引起的肝损伤有不同程度保护/治疗作用
13、； 水飞蓟宾以解毒作用为主，常用于毒蕈中毒所致肝衰竭等2甘草酸制剂抗炎类药物，具有类似肾上腺皮质激素的非特异性抗炎作用2抗氧化类药物，五味子素的基础上人工合成的药物3 原则上不用或不单独使用可能仅仅降低血清转氨酶的五味子制剂4利胆类药物，通过促进内源性胆汁酸代谢等机制起到保护肝细胞膜和利胆作用2利胆类药物，可退黄、降酶及减轻症状。多用于伴有肝内胆汁淤积的各种肝病2抗氧化和抗纤维化药物，数据有限，可考虑实验性治疗5解毒类药物，分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞21.肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 胃肠病学和肝病学杂志. 2010;19(6):483-487. 2.感染病学分会. 中华临床感
14、染病杂志.2014;7(1):4-12.3. 徐标. 华中医学杂志. 2005;29(3):221-222. 4. 范建高. 脂肪性肝病的保肝药物治疗. 中华肝脏病杂志.2011;19(2):151-152. 5. Review Team. J Clin Gastroenterol. 2014;48(6):467-73世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件NAFLD等肝脏病变常伴随膜损伤1. Karl-Josef Gundermann, et al. Pharmacological Reports 2011; 63643-659. 2. Gores G
15、J, et al. Hepatology 1990;11(4):690-8. 3. Lieber CS, et al. Alcohol 2004;34:9 19损伤引起胞膜空泡 融合，胞膜破裂2脂肪变，脂质堆积 ，胞膜破裂3细胞膜破裂膜磷脂丢失肝细胞膜和细胞器损伤在肝病中普遍存在（磷脂水平降低、磷脂组成变化和/或膜流动 性降低）1世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件PPC补充必需磷脂，帮助修复肝细胞膜，改善肝功能1. Karl-Josef Gundermann, et al. Pharmacological Reports 2011; 63643-6
16、59. 2. 刘梅等.肝脏.2006;11:43-5多烯磷脂酰胆碱 (PPC)补充丢失磷脂帮助修复细胞膜PPC主要活性成分为1,2-二亚油酰磷脂酰胆碱1，带 大量人体必需脂肪酸PPC主动地与肝细胞生物膜结合，生理性修复肝细 胞膜，使细胞膜的流动性增加，导致肝功能和酶活 力由损伤回复正常2世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件PPC显著改善DM+NAFLD患者肝功能指标020406080100120140160180P=0.001ALTAST平均下降范围ALT44.9 IU12-107 IUAST40.5 IU3-121 IU转氨酶水平 (IU)时间 (月)PPC治疗T2DM+NAFLD患者，6个月时84.1%的患者转氨酶显著下降 (p0.0001)02469121824前瞻性、随机、开放、观察性研究纳入324例NAFLD患者，其中107例NAFLD合并2型糖尿病患者（服用二甲双胍或罗格列酮）。所有患者进行饮食控制和体育锻炼
