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1、下胫腓联合损伤的研究新进展概述 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构。依 据是否合并踝关节损伤，将其分为合并性损伤 和单纯性损伤两大类。合并性损伤约占踝关节 损伤的1-11%，主要伴发于踝关节C型骨折和 部分B型骨折，单纯性损伤少见，占急性踝关 节扭伤的1-11%。单纯性胫腓联合分离较为罕 见。无论是单纯性还是伴发于踝关节其他部位 损伤的下胫腓联合损伤，如果不给于充分的诊 治，均会造成慢性踝关节不稳和疼痛。概述 踝关节是一个高度是配的关节。距骨与踝穴内各关节面无论在 什么位置均有密切接触，踝关节任何小的侧向移位都会导致软 骨面上应力分布的明显改变。Chissell等的研究发现下胫腓联 合的宽度
2、若增加大于1.5mm，就会对踝关节的功能造成严重损 害，这可能是由于其导致踝关节不稳、使距骨外旋活动度增加 所致，若同时伴三角韧带损伤，将导致距骨侧向移位。距骨外 旋大于5度或侧方移位2mm，踝关节接触面积降低，关节面 压力增加，尤其是距骨侧方移位最初1mm时，踝关节接触面积 可锐减42%。长时间的踝关节不稳将导致关节软骨发生退行性 变，从而诱发创伤性关节炎，为有效避免一系列后遗症的发生 ，必须对下胫腓联合的解剖结构、运动特征及损伤机制有充分 认识，并对其诊断和治疗有深刻的理解。解剖 下胫腓联合的解剖结构复杂，目前存在两种观 点。 1、认为下胫腓关节系滑膜关节，并将其结构 分为脂肪、骨联接、皱
3、襞三部分，由腓骨远端 粗糙的内侧皮质面和胫骨远端外侧三角形的腓 切迹组成； 2、认为并非真正的滑膜关节，而是胫腓韧带 纤维性连接，由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合 体构成运动学 下胫腓联合是一种微动连接，可随踝关节 和小腿的运动而出现相应运动，其运动模 式为旋转和平移的复合运动。在下胫腓韧 带的弹性作用下，腓骨可发生轴向、垂直 、前后及内外向运动。由于腓骨运动位移 极其微小，常规影像学及人工方法无法准 确测量之。运动学 研究显示：切断下胫腓前韧带常引起腓骨外旋 ，再切断三角韧带前部腓骨位移形势变化较大 ，单独切断下胫腓后韧带时腓骨位移最小，认 为下胫腓联合损伤后腓骨远端的主要位移形式 是外旋和后移
4、，这与正常人下胫腓联合的运动 情况和损伤机制相吻合。 下胫腓联合在负重位时还有传替和调节腓骨负 重的作用（10-17%）。损伤或固定失误会破坏 负重的传替和调节机制，进而诱发骨关节炎。损伤机制 Norkus检索归纳，认为最常见的损伤机制 是外旋和过度背屈（多见于运动员），其 他还有外翻、跖屈、旋前以及内旋等，现 在很多学者已形成共识，认为外旋应力是 引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。 前韧带是损伤的好发部位，只要骨间膜保 持完整，不会发生完全断裂。分离条件 踝关节内侧结构损伤（内踝骨折或三角韧 带断裂）、下胫腓全部韧带断裂（或表现 为胫骨前结节或后踝之撕脱骨折）、骨间 膜损伤。如果骨间膜损伤
5、同时还有腓骨骨 折则胫腓分离更为明显诊断 临床试验及常规影像学检查可确诊大部分下胫 腓联合损伤分离，较公认的临床体检试验包括 Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移 试验、侧向试验等，还可应用下胫腓联合处局 限性压痛、踝关节背屈跖屈活动受限等临床体 征协助诊断。然而体检有时会加重局部肿胀和 疼痛，所以对急性踝关节骨折并怀疑下胫腓联 合的患者不宜采用。诊断 目前国内外对下胫腓联合分离的X线诊断标准较多，尚无定论 。 Amendola等认为超过下述范围则认为损伤或分离：1.前后位 或踝穴位片上下胫腓骨间隙6mm或大于腓骨宽度的42%；3.踝穴位片上胫腓骨重叠影 1mm。 Rose等认为在无
6、腓骨骨折情况下，踝关节内侧间隙增宽是判 断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。 各参数定义、测量方法，不同人群、年龄、性别差异不可靠 。与更为准确的CT、MRI以及踝关节镜相比，传统X线的诊断 价值越来越受到质疑，不能作为诊断的唯一证据诊断治疗 原则：复位和固定 目的：维持稳定的生物力学环境，保证损 伤韧带更好的修复，防止踝关节增宽及踝 关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性 疼痛。治疗 大多数急性单纯下胫腓联合损伤可通过保守治疗（石 膏或负重石膏固定6-8周）恢复，但时间可能延长。 Beumer等推荐对单纯下胫腓联合后韧带或三角韧带 损伤而无其他损伤者可采用功能治疗，对急性下胫腓 前韧带破裂或伴三
7、角韧带断裂者应采用石膏固定，若 下胫腓前后韧带和三角韧带均破裂则需行下胫腓螺钉 固定。Weening等报道约有超过16%的下胫腓联合螺 钉固定是不必要的，多数单纯下胫腓联合损伤经保守 治疗预后良好。治疗 下胫腓联合损伤后应用弹性固定，而不宜 用坚强固定。坚强固定将限制腓骨相对胫 骨的位移和旋转，从而影响踝穴对距骨运 动的顺应性调节。固定方法 焦点集中于AO所推荐的下胫腓联合横行螺钉固定， 其控制下胫腓宽度变异的有效性已反复证实。 许多临床研究证实支持固定前对下胫腓联合的解剖复 位是活的良好临床效果的临界因素。螺钉固定的目的 是维持正常位置，尽可能保持处于弹性固定状态而不 对其加压，因为加压会使
8、下胫腓联合变窄、导致踝关 节背伸受限。 联合使用拉力螺钉、螺栓在后期易导致断裂，故目前 主要适用全螺纹皮质骨螺钉。固定方法 Beumer等研究发现，正常生理负重下虽不 会出现螺钉松动、断裂、脱出，但也不能 阻止下胫腓关节间隙变宽，故建议对螺钉 固定下胫腓联合患者即使有膝下石膏保护 也不宜负重。固定方法 目前尚未达成共识：关于穿3层皮质还是四 层皮质，两枚螺钉还是一枚螺钉，仍在争 论。穿三层皮质不影响踝关节跖屈和背屈 时腓骨的的正常活动；穿四层皮质固定强 度明显增加，但断钉风险也相对增加，且 将使下胫腓关节的运动受到明显的限制固定方法 螺钉的植入位置尚无统一标准： McBryde等生物力学显示，
9、踝关节上2cm处植 入可发挥最大的抗踝关节外旋作用 Miller等则认为最佳位置在踝关节上5cm处 AO建议是，一般应在下胫腓韧带近侧 Kukrei分析比较无差异 Hahn认为经下胫腓联合植入时，异位骨化发生 率增高，与损伤本身、植入时操纵有关。 螺钉植入时踝关节位置对固定效果影响 一般认为螺钉会使胫腓骨远端紧贴。由于 距骨上关节面前窄后宽，若不将踝关节置 于背屈位会使踝穴变窄限制背屈活动。AO 建议最大背屈5度位，且不宜过度背屈使踝 穴增宽而出现不稳固定材料 Beumer等研究显示，不锈钢螺钉和钛合金 材料螺钉之间无显著差异。 Kaukonen等证实，即使伴发不稳定性踝关 节骨折，生物可吸收螺钉与金属螺钉相比 也一样可靠螺钉取出时间 目前多数学者主张在患者负重前取出，因 为下胫腓联合损伤的愈合较慢，取钉时间 一般在术后8-12周，过早或过晚都会使患 者愈合或功能恢复都不利。 但Moore等最新研究认为，术后6-10周时不 用取金属螺钉就可以负重。
