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1、下胫腓联合损伤的研究新进展概述 下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构。依 据是否合并踝关节损伤,将其分为合并性损伤 和单纯性损伤两大类。合并性损伤约占踝关节 损伤的1-11%,主要伴发于踝关节C型骨折和 部分B型骨折,单纯性损伤少见,占急性踝关 节扭伤的1-11%。单纯性胫腓联合分离较为罕 见。无论是单纯性还是伴发于踝关节其他部位 损伤的下胫腓联合损伤,如果不给于充分的诊 治,均会造成慢性踝关节不稳和疼痛。概述 踝关节是一个高度是配的关节。距骨与踝穴内各关节面无论在 什么位置均有密切接触,踝关节任何小的侧向移位都会导致软 骨面上应力分布的明显改变。Chissell等的研究发现下胫腓联 合的宽度
2、若增加大于1.5mm,就会对踝关节的功能造成严重损 害,这可能是由于其导致踝关节不稳、使距骨外旋活动度增加 所致,若同时伴三角韧带损伤,将导致距骨侧向移位。距骨外 旋大于5度或侧方移位2mm,踝关节接触面积降低,关节面 压力增加,尤其是距骨侧方移位最初1mm时,踝关节接触面积 可锐减42%。长时间的踝关节不稳将导致关节软骨发生退行性 变,从而诱发创伤性关节炎,为有效避免一系列后遗症的发生 ,必须对下胫腓联合的解剖结构、运动特征及损伤机制有充分 认识,并对其诊断和治疗有深刻的理解。解剖 下胫腓联合的解剖结构复杂,目前存在两种观 点。 1、认为下胫腓关节系滑膜关节,并将其结构 分为脂肪、骨联接、皱
3、襞三部分,由腓骨远端 粗糙的内侧皮质面和胫骨远端外侧三角形的腓 切迹组成; 2、认为并非真正的滑膜关节,而是胫腓韧带 纤维性连接,由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合 体构成运动学 下胫腓联合是一种微动连接,可随踝关节 和小腿的运动而出现相应运动,其运动模 式为旋转和平移的复合运动。在下胫腓韧 带的弹性作用下,腓骨可发生轴向、垂直 、前后及内外向运动。由于腓骨运动位移 极其微小,常规影像学及人工方法无法准 确测量之。运动学 研究显示:切断下胫腓前韧带常引起腓骨外旋 ,再切断三角韧带前部腓骨位移形势变化较大 ,单独切断下胫腓后韧带时腓骨位移最小,认 为下胫腓联合损伤后腓骨远端的主要位移形式 是外旋和后移
4、,这与正常人下胫腓联合的运动 情况和损伤机制相吻合。 下胫腓联合在负重位时还有传替和调节腓骨负 重的作用(10-17%)。损伤或固定失误会破坏 负重的传替和调节机制,进而诱发骨关节炎。损伤机制 Norkus检索归纳,认为最常见的损伤机制 是外旋和过度背屈(多见于运动员),其 他还有外翻、跖屈、旋前以及内旋等,现 在很多学者已形成共识,认为外旋应力是 引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。 前韧带是损伤的好发部位,只要骨间膜保 持完整,不会发生完全断裂。分离条件 踝关节内侧结构损伤(内踝骨折或三角韧 带断裂)、下胫腓全部韧带断裂(或表现 为胫骨前结节或后踝之撕脱骨折)、骨间 膜损伤。如果骨间膜损伤
5、同时还有腓骨骨 折则胫腓分离更为明显诊断 临床试验及常规影像学检查可确诊大部分下胫 腓联合损伤分离,较公认的临床体检试验包括 Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移 试验、侧向试验等,还可应用下胫腓联合处局 限性压痛、踝关节背屈跖屈活动受限等临床体 征协助诊断。然而体检有时会加重局部肿胀和 疼痛,所以对急性踝关节骨折并怀疑下胫腓联 合的患者不宜采用。诊断 目前国内外对下胫腓联合分离的X线诊断标准较多,尚无定论 。 Amendola等认为超过下述范围则认为损伤或分离:1.前后位 或踝穴位片上下胫腓骨间隙6mm或大于腓骨宽度的42%;3.踝穴位片上胫腓骨重叠影 1mm。 Rose等认为在无
6、腓骨骨折情况下,踝关节内侧间隙增宽是判 断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。 各参数定义、测量方法,不同人群、年龄、性别差异不可靠 。与更为准确的CT、MRI以及踝关节镜相比,传统X线的诊断 价值越来越受到质疑,不能作为诊断的唯一证据诊断治疗 原则:复位和固定 目的:维持稳定的生物力学环境,保证损 伤韧带更好的修复,防止踝关节增宽及踝 关节不稳,避免发生创伤性关节炎和慢性 疼痛。治疗 大多数急性单纯下胫腓联合损伤可通过保守治疗(石 膏或负重石膏固定6-8周)恢复,但时间可能延长。 Beumer等推荐对单纯下胫腓联合后韧带或三角韧带 损伤而无其他损伤者可采用功能治疗,对急性下胫腓 前韧带破裂或伴三
7、角韧带断裂者应采用石膏固定,若 下胫腓前后韧带和三角韧带均破裂则需行下胫腓螺钉 固定。Weening等报道约有超过16%的下胫腓联合螺 钉固定是不必要的,多数单纯下胫腓联合损伤经保守 治疗预后良好。治疗 下胫腓联合损伤后应用弹性固定,而不宜 用坚强固定。坚强固定将限制腓骨相对胫 骨的位移和旋转,从而影响踝穴对距骨运 动的顺应性调节。固定方法 焦点集中于AO所推荐的下胫腓联合横行螺钉固定, 其控制下胫腓宽度变异的有效性已反复证实。 许多临床研究证实支持固定前对下胫腓联合的解剖复 位是活的良好临床效果的临界因素。螺钉固定的目的 是维持正常位置,尽可能保持处于弹性固定状态而不 对其加压,因为加压会使
8、下胫腓联合变窄、导致踝关 节背伸受限。 联合使用拉力螺钉、螺栓在后期易导致断裂,故目前 主要适用全螺纹皮质骨螺钉。固定方法 Beumer等研究发现,正常生理负重下虽不 会出现螺钉松动、断裂、脱出,但也不能 阻止下胫腓关节间隙变宽,故建议对螺钉 固定下胫腓联合患者即使有膝下石膏保护 也不宜负重。固定方法 目前尚未达成共识:关于穿3层皮质还是四 层皮质,两枚螺钉还是一枚螺钉,仍在争 论。穿三层皮质不影响踝关节跖屈和背屈 时腓骨的的正常活动;穿四层皮质固定强 度明显增加,但断钉风险也相对增加,且 将使下胫腓关节的运动受到明显的限制固定方法 螺钉的植入位置尚无统一标准: McBryde等生物力学显示,
9、踝关节上2cm处植 入可发挥最大的抗踝关节外旋作用 Miller等则认为最佳位置在踝关节上5cm处 AO建议是,一般应在下胫腓韧带近侧 Kukrei分析比较无差异 Hahn认为经下胫腓联合植入时,异位骨化发生 率增高,与损伤本身、植入时操纵有关。 螺钉植入时踝关节位置对固定效果影响 一般认为螺钉会使胫腓骨远端紧贴。由于 距骨上关节面前窄后宽,若不将踝关节置 于背屈位会使踝穴变窄限制背屈活动。AO 建议最大背屈5度位,且不宜过度背屈使踝 穴增宽而出现不稳固定材料 Beumer等研究显示,不锈钢螺钉和钛合金 材料螺钉之间无显著差异。 Kaukonen等证实,即使伴发不稳定性踝关 节骨折,生物可吸收螺钉与金属螺钉相比 也一样可靠螺钉取出时间 目前多数学者主张在患者负重前取出,因 为下胫腓联合损伤的愈合较慢,取钉时间 一般在术后8-12周,过早或过晚都会使患 者愈合或功能恢复都不利。 但Moore等最新研究认为,术后6-10周时不 用取金属螺钉就可以负重。