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1、第二节 颅脑损伤病人的护 理CraniocerebralCraniocerebral Injury Injury概述颅脑损伤是指颅脑在外力的作用颅脑损伤是指颅脑在外力的作用 下所致的损伤，无论在和平或战争时下所致的损伤，无论在和平或战争时 期都是一类极为常见的损伤性疾病。期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由发生率次于四肢居第二位，但由 于伤及中枢神经系统，其死亡率和致于伤及中枢神经系统，其死亡率和致 残率都很高，居第一位残率都很高，居第一位。 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占 所有患者的一半左右。其它常见原因有 爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、 钝器对头
2、部的伤害。跌落伤更多见于儿 童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发 于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性 为女性的两倍。发生机理颅脑损伤是外力作用于头部所致，其 发生和发展取决于致伤因素和损伤性质： (1) 致伤因素：外力作用方式，力的 大小、速度、方向及频次；(2) 损伤性质：致伤物不同、头部受 力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构 和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤 的情况亦不同。发生机理(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3) 胸部挤压伤：又称创伤性窒息外 力直接暴力间接暴力(1)加速性(2) 减速性(3) 挤压性加速性损伤加速性损伤(injury of acceleration)：
3、运动的 物体撞击于静止的头 部（打击伤）。减速性损伤减速性损伤(injury of deceleration):运动的 头部撞击于静止的物 体（坠落伤）。挤压性损伤挤压性损伤(crush injury)头部两侧同 时挤压所致脑损伤。 如婴儿的产伤，头颅 变形引起颅内出血。挥鞭样损伤挥鞭样损伤 (Whiplash injury)头 部运动落后于躯干 所致的脑损伤。传递性损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传 导作用于头部，引起颅颈交界处损伤 (Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。胸部挤压伤胸部挤压伤：又称 创伤性窒息，胸内 压静脉压脑 损伤。一、头皮损
4、伤 (Scalp Injury)头皮解剖和特点 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密血管丰富，伤后出血多 。 帽状腱膜层：张力大，覆盖全头。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙 ，有导血管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处 紧密连接。头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤一、头皮血肿(scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按 血肿出现于头皮内的具体层次分为 皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜 下血肿。 血肿位于皮下组织层之间
5、，血肿位于皮下组织层之间， 此层致密血肿不易扩散，体积小，此层致密血肿不易扩散，体积小， 周围组织肿胀增厚，触中心有凹感周围组织肿胀增厚，触中心有凹感 ，血肿部位疼痛明显，血肿部位疼痛明显 。皮下血肿(Scalp Hematoma) 皮下血肿示意图帽状腱膜下血肿 (Subcutaneous Hematoma)多由小动脉或头皮导血管破多由小动脉或头皮导血管破 裂所致，此层组织疏松、血肿易裂所致，此层组织疏松、血肿易 扩散，甚至遍布全头，疼痛不如扩散，甚至遍布全头，疼痛不如 皮下血肿明显。皮下血肿明显。骨膜下血肿 (Subperiosteal Hematoma) 多因受伤时颅骨发生变形，颅多因受伤
6、时颅骨发生变形，颅 骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿 产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱 等，血肿范围常受颅缝限制，局限等，血肿范围常受颅缝限制，局限 于某一颅骨表面。于某一颅骨表面。头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中 心硬，周围软，无波动感 帽状腱膜下 血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低， 波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝 ，张力高，大者 可有波 动感，常伴有颅骨骨折 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 ， 后期可穿刺抽出积血； 头皮血肿继发感染
7、者，切开排脓； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，可输血治疗。 多由锐器所伤，按裂伤 形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤 二、头皮裂伤(scalp laceration)头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术， 可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转 移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。三、头皮撕脱伤（scalp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重的头皮 损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕 脱整个头皮，病人大量失血可致休 克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。头皮撕脱伤的处理处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止 痛、抗休克；
8、争取在12小时内行清创 、缝合；抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自 体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮 自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。护 理 （一）护理评估1.致病因素主要了解受伤原因及经过2.身体评估 （1）头皮血肿 （2）头皮裂伤 （3）头皮撕脱伤（二）护理诊断1. 疼痛2. 焦虑/恐惧3.潜在并发症 （三）护理目标（四）护理措施1.体位2.生命体征及瞳孔变化 3.迅速建立静脉通路4.使用抗生素及TAT5.做好心理护理 （五）护理评价 （六）健康教育二、颅骨损伤(skull injury)颅骨骨折（Skull Fracture ）颅骨骨折是指颅受暴力作用所 致颅骨
9、结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并 严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者 ，可能存在严重的脑损伤。颅 骨 骨 折 图 示颅骨骨折的分类 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折； 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折； 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨 折与闭合性骨折。颅骨 骨折 分类 （图 示）颅底骨折 颅底线型骨 折多为颅盖骨折 延伸到颅底。根据发生部 位分：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折 颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；
10、 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”） ；损伤嗅、视神经 。颅中窝骨折示意图颅中窝骨折 (fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻 出血或脑脊夜鼻漏；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂 时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时 经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床 最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的 大出血。 颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa) 骨折累及颞骨岩部后外侧时 ，伤后12日出现乳突部皮下瘀 血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血 肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组
11、 颅神经的损害。 骨折部位 脑脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑脑神经经 颅颅前窝窝 鼻漏 眶周、球结结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经经、视视神 经经颅颅中窝窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经经、听神经经颅颅后窝窝 无 乳突部、咽后壁 少见见颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅 底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片 显示不清。CT扫描对诊断有帮助。颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处 理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合 并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅底骨折的处理治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞
12、、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药 ，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折 片血肿压迫视神经，应在12小时内行视 神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手 术修补漏口。颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发 或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片 确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理 线线 状状 骨骨 折折凹陷性骨折(depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深 入
13、颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺 破硬膜。凹陷性骨折机理（图 示）凹陷性骨折图示凹陷性骨折诊断 （1）X线切线位片，了解凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可 能者； （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨折；护理评估 1.健康史 2.身体状况 ：了解病人目前的症状、体征， 判断受伤严重程度。 明确有无脑脊液漏。了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质 ，注意有无骨折引起
14、的继发性损伤。 3.心理社会状况 护理诊断 1.疼痛：与头部创伤和颅骨骨折有关 2.有感染的危险 与脑脊液外漏有关。 3.知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位 要求及预防感染方面的相关保健知识。 4.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅 内低压综合征。护理措 施（一）防止颅内感染q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次 清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液 体逆流入颅。q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球， 随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以 估计脑脊液外漏量。q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排 便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊 液逆流。q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管 、禁止
15、耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰 穿。q密切观察有无颅内感染迹象。q遵医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特 定的体位抬高床头1530度卧位，到停止 脑脊液漏35天后改为平卧位。 （三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压 、颅高压综合征护理措施 （一）防止颅内感染健康教育告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。1颅脑外伤后出现“熊猫眼” 征，见于下列哪个部位 A颅中窝 B颅前窝 C颅后窝 D眼眶 E颅
16、中窝和颅后窝2头皮损伤中最严重的是 A裂伤 B挫伤 C头皮下血肿 D骨膜下血肿 E撕脱伤3诊断颅底骨折最有价值 的临床表现是 A眼睑青紫 B球结膜下出血 C鼻孔流血 D脑脊液漏 E耳后、乳突皮下淤血斑4颅脑损伤伴有脑脊液耳 漏的处理哪项不正确 A应用抗生素 B禁作腰穿 C禁止冲洗 D可有无菌棉球填塞耳漏 E手术修补5颅底骨折脑脊液漏患者禁 作腰穿、填塞、冲洗及药物 滴入的目的是 A防止脑疝形成 B防止脑脊液流失颅内压降 低 C防止颅内继发感染 D防止颅内高压 E防止剧烈头痛病例分析： 一建筑工人从2m高出坠落，臀 部着地，两耳有淡红色血水不 断流出，头痛。问 1是何种颅脑损伤？为什么？三、脑损伤一、概 述脑损伤是指脑膜、脑组织
