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1、世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件支气管镜在机械通气中的应用2016.10.23 金玲玲世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在机械通气患者中辅助气管镜检查 适应症及 有创机械通气中应用 在气道中的作用及呼吸功能影 响 注意事项及监护 措施 支气管镜 指征及禁忌症无创机械通气中应用 参数设置及不良反应特殊患者通气模式世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件支气管镜的发展历史世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件
2、在有创机械通气患者中辅助气管镜检查一、适应症 1、肺内不明原因的病变。 2、了解气道状态。 3、难以解释的咳嗽、咯血、哮鸣、声带或膈肌麻痹、胸腔积液等的病因诊断 。 4、收集下呼吸道分泌物或支气管肺泡灌洗液进行病原学和其他检查 。 5、用于治疗：解除肺不张、钳取异物、注入药物、导入支架等。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查二、禁忌症 1、肺功能严重损害。 2、心功能不全、严重高血压或心律失常。 3、全身状态或其他脏器极度衰竭者。 4、哮喘发作或大咯血，原则上属禁忌症，若作为抢 救治疗措施可慎重考虑。 5、主动脉
3、瘤有破裂危险者。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查三、在气道开放中的作用 1、气管镜引导下紧急插管 2、定位和调整喉罩 3、辅助困难插管 4、特殊插管：大咯血患者双腔管插管等。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查四、在气道维护 中的作用 1、气道分泌物及管内痰痂的清除 2、插管位置（深度）的判断及调整 3、插管的方位调整 4、更换气管导管 5、协助拔出气管导管 6、气道探查：气管插管长期放置会引起气管黏膜水肿、糜烂及气管软化等并
4、发症。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件 在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响有气管插管时，无论经鼻、经口插管或气管切开，支气管 镜在通过气管插管时造成气管内压波动剧烈。Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响未气管
5、插管时 支气管镜的横截面积只占成人气管横截面积的10插管后 一条直径5.7mm的支气管镜的横截面积就占直径9mm气管插管横截面积的40，直径8mm气管插管的51，直径7mm气管插管的66。气道压力高低与气管插管的内径和支气管镜镜外径有关。支气管镜外径必须小于气管插管内径约1.0-1.5mm。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响 1.呼吸机的压力指示显示了很高的吸气峰压压，最高达80cmH20，这种高吸气峰压是由于气管插管内有纤维 支气管镜，它代表呼吸机的反向压而不是真正的气道内压。 2.通过纤
6、维 支气管镜吸引孔测得的真正气道内压要低很多，但比自主呼吸时又要高得多，吸气末的平均压压为34 cmH20。 3.气道内压在呼气末仍保持正压压，为10-15 cmH20，具有PEEP的作用。这是因为在呼气相时肺内气体不能完全排空的缘故，气管插管内支气管镜的存在增大了呼气阻力。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响对于直径 8mm插管来说，气流阻力在插入直径5.7mm的支气管镜后增加了11倍。这将产生很高的气道压力和PEEP效应对于直径 7mm的气管插管，插入直径 5.7mm的支气管镜后可产生35
7、cmH2O的PEEP。直径8mm的气管插管产生的PEEP小于20cmH2O因此对对于应应用标标准支气管镜镜(直径5.7mm)检查检查 ，气管插管的直径最小应为应为8mm才不致产产生气压伤压伤 的危险险现在监护 病房一般选用外径小于5mm的支气管镜世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查五、对呼吸力学的影响对肺功能的影响-气管插管的患者插入纤维 支气管镜，可使肺功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%，撤除支气管镜后恢复基础水平。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共
8、识围术 期低体温医学课件 在有创机械通气患者中辅助气管镜检查六、对气体交换/血流动力学影响Ph. Jollier and J.C. Chevrolet. Bronchoscopy in the intensive care unit. Intensive Care Med (1992) 18:160-169世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查六、对气体交换/血流动力学影响Lindholm报告：机械通气患者在纤支镜检查时 ，心排出量可增加50%，在检查结 束后15分钟恢复正常。另一研究报告：107例机械通气患者行纤
9、支镜检查时 ，严重心律失常发生率5%，低氧血症（Fi02120次/min或增幅30%）血压升高（SBP180mmHg或增幅30%）呼吸频率增快（30次/min或增幅30%）世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十、有创通气患者接受气管镜检查 的特点 已建立人工气道，气管镜可直接进入下气道 气管镜的进入人工气道将增大气道阻力，影响患者的通气和氧合 患者病情往往较重，常合并存在低氧血症、凝血功能异常或心律失常等，进行气管镜检查 的风险较 高 电烧 、活检等操作风险 性很高，应慎重世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理
10、查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十一、气管镜选择 1、刷片、活检、冷冻以及高频电烧 等：吸引通道外径在2.6mm及以上的气管 镜。 2、支气管肺泡灌洗/吸痰：儿童气管镜或便携式气管镜世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十二、术前准备 病人准备：心理准备、 体位、 在检查 前至少1小时停用鼻饲以免误吸、维持气 囊压力至少30cmH2O、减少导管的外露长度等。 医护准备：PEEP调节 、提高吸入氧浓度、更换模式、设置安全合理的报警限其它准备：设备 等。世界石油分布最全介绍
11、输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十三、优势世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在有创机械通气患者中辅助气管镜检查十三、劣势世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在无创机械通气患者中辅助气管镜检查世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在无创机械通气患者中辅助气管镜检查一、无创机械通气的优点（1）操作简便, 避免气管内插管及其气管切开操作。在用传统 呼吸机时，气管内插管及气管切开不仅会给病人造成
12、创伤 , 而且操作不当会带来危险。一部分病危病人病情不稳定，可以先进行无创通气。由于气管内插管和气管切开操作复杂, 需要特殊人员完成, 在准备过 程中如果情况紧急也可先行无创通气。（2）保护气道防御功能降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查显 示,气管内插管超过3天肺部感染的发生率可高达20% 以上。（3）防止长时间 呼吸机支持引起的脱机困难, 减少病人的住院时间 ,降低医疗费用。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在无创机械通气患者中辅助气管镜检查二、无创机械通气的不良反应1) 严重胃肠胀 气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道
13、贲门 的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀 气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气正压(IPAP) 25cmH2O，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。2) 误吸：误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀 气等。3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 。5) 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大有关。6) 恐惧(幽闭症):合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。7) 气压伤 ：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过 分追求通气状况的改
14、善而提高气道压力。 世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在无创机械通气患者中辅助气管镜检查三、无创机械中气管镜检查 指征1严重顽固性低氧血症阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖儿童病人、术后呼吸衰竭严重COPD呼气时中央气道塌陷1. Septimiu D Murgu MD, Jocelyn Pecson RN RRT, Bronchoscopy During Noninvasive Ventilation: Indications and Technique. RESPIRATORY CARE MAY 2010 VOL 55 NO 5世界石油分布最全介绍输
15、尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件在无创机械通气患者中辅助气管镜检查三、无创机械中气管镜检查 指征1急性呼吸衰竭患者气道内有大量分泌物肺囊性纤维 化患者气道内有大量分泌物下呼吸道取样（弥漫性肺泡出现或肌化性肺炎）其他：肺不张,咳血,进行性免疫性肺炎, 肺部肿瘤,支气管胸膜瘘管或气管食道瘘。1.Antonio Esquinasa.Bronchoscopy During Non-Invasive Mechanical Ventilation: A Review of Techniques and Procedures .Arch Bronconeumol 2013;49:105-12世界石油分布
