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1、From Vulnerable Plaque to Vulnerable PatientA Call for New Definitions and Risk Assessment StrategiesCirculation October 7, 2003n心血管疾病是发达国家致死的主因n正在快速成为发展中国家的头号杀手n据估计，美国618万人患心血管疾病。每 年，美国100多万人，世界上其它地区 1900多万人经历突发心脏事件，包括急 性冠脉综合征和/或心脏性猝死n这些患者中大多数没有先兆，有必要对 这些突发心脏事件进行诊断和治疗。 破裂斑块（70%）狭窄性 （20%）非狭窄性（50%） 非
2、破裂斑块 （30%） 糜烂 钙化小结 其它/未知 nA. 易破裂斑块，脂质核心大，簿纤维帽及巨噬细胞浸润nB. 已破裂斑块亚闭塞性血栓及早期机化nC. 易糜烂斑块富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质nD. 已糜烂斑块伴亚闭塞性血栓nE. 继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血nF. 钙化小结突入血管腔nG. 慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄术语标准化建议使用易损斑块（Vulnerable plaque ） 可接受但不推荐 不可接受 高危斑块 软斑块High-risk plaque Soft plaque危险斑块 非钙化斑块Dangerous plaque Noncalcified p
3、laque 不稳定斑块 AHA IV型斑块 Unstable plaque AHA type IV plaque 定义及标准 n易损斑块是指所有易于发生血栓， 以及可能快速进展从而成为罪恶斑 块的那些斑块 易损斑块的主要标准n 急性炎症（单核/巨噬细胞以及有时T 细胞浸润）n 纤维帽簿伴大的脂质核心n 内皮剥脱伴表面血小板聚集n 斑块裂口n 狭窄90%次要标准n 表面钙化小结n 亮黄色n 斑块内出血n 内皮功能不全n 外向重构 n大多数易损斑块是相对非钙化性、非狭 窄性。有些研究者已注意到在心血管危 险事件的患者中存在不止一个易损斑块 。 易损斑块/动脉的诊断n许多问题妨碍确定易损斑块的标准：
4、n1. 当前的证据主要以罪恶斑块的横切面和回顾 性研究为基础。n2. 以斑块特征为基础的前瞻性研究尚未进行（ 由于缺乏可重复的有效诊断技术）。n3. 缺乏斑块破裂和急性冠脉综合征/猝死的代 表性动物模型。n以回顾性证据为基础，专家们提出下列标准用 于目前确定易损斑块，下列指标的敏感性、特 异性以及予示价值有待于进入临床实验评估。 下列各点推荐为测定易损斑块的主要标准，当存 在一个或多个因素时可能警示斑块并发症有较高 危险。n1 急性炎症n有急性炎症的斑块可以由广泛的巨噬细胞聚集所 确定。n可能的血管内诊断技术包括温度记录法（测斑块 温度），增强磁共振成像，氟去氧葡萄糖PET以 及免疫闪烁扫描。
5、n新近已经表明光聚断层扫描仪可反应纤维帽巨噬 细胞含量。n非侵入性技术还包括超顺磁性氧化铁和氟化钆的 MRI检查。 n2 纤维帽簿伴大的脂质核心n这些斑块的厚度40%n可能的血管内诊断技术包括光聚断层扫描 仪、血管内超声、高频血管内超声、弹性 图、磁共振、血管镜、近红外线光谱仪、 放射频谱血管内超声分析n唯一非侵入性检查是MRI和CTn3 内皮剥脱伴表面血小板聚集n斑块以表面糜烂、血小板聚集或纤维素 沉积为特征n可能的血管内诊断技术包括用染料、基 质靶向/纤维素靶向的免疫闪烁扫描的血 管镜以及光聚断层扫描仪n非侵入性检查包括纤维素/基质靶向的单 光子闪烁CT及MRIn4 小破裂/受损的斑块n有
6、小破裂帽的斑块，没有引起闭塞性血 栓，可能易于随后形成血栓，引起闭塞 性血栓或血栓栓塞n可能的血管内诊断技术包括光聚断层扫 描仪、血管内超声、高速血管内超声、 血管镜和MRI仿真内窥镜n非侵入性技术是胶原靶向CE-MRI。 n5 严重狭窄n在严重狭窄性斑块表面，剪切应力引起血栓形 成和突然闭塞的危险。n因此，狭窄性斑块可能是一种易损斑块，而且 ，一个狭窄性斑块可能包括许多非狭窄性或狭 窄较轻的易于破裂和形成血栓的斑块。n当前标准的技术是侵入性X线血管造影，非侵 入性技术包括多层CT、磁共振血管造影及电子 束断层CT血管造影。 次要标准解读n1 表面钙化小结n在斑块帽内或非常接近该帽有钙化小结
7、，这种结构突出斑块帽，并能使之破裂 。这种情形可伴有或不伴有严重冠脉钙 化。可能的血管内诊断技术包括光聚断 层扫描仪、血管内超声和弹性图。非侵 入性技术包括电子束CT、多层螺旋CT和 MRI。 n2 黄色斑块（血管镜）n黄色斑块、特别是亮黄色斑块可能表明大的脂 质核和簿的纤维帽，提示有破裂的高度危险。 然而，在不同病理阶段的斑块可以是黄色，因 为并非所有充满脂质的斑块一定要破裂或血栓 形成，所以这个标准可能缺乏足够的特异性。 可能的血管内诊断技术包括血管镜和经导管彩 色仪。目前尚无侵入性技术。 n3 斑块内出血n红细胞外溢或铁沉积于斑块可能代表斑 块不稳定，可能的血管内诊断技术包括 NIR光镜
8、、组织多普勒和血管内MRI，非 侵入性方法是MRI。 n4 内皮功能不全n内皮血管扩张功能受损发生在各种不同的急性 和慢性病，有心血管危险因素的病人伴有内皮 功能不全，预示着冠心病和中风。n易损斑块有急性炎症和氧化应激的部位，可能 伴有内皮功能受损。可能的诊断技术是内皮依 赖性冠状动脉扩张（血管内），用肱动脉超声 及其它非侵入性技术测量血流调节。 n4 扩张性（正性）重构n在显著影响血管腔之前。许多非狭窄性损害经 受“扩张性”，“正性”或“外向性”重构，称之为 代偿性增大，这种现象被认为是正性重构，因 为管腔面积未受影响。n然而，在强调非狭窄性损害的斑块破裂时，这 种所谓的正向重构并不是真正有
9、益的。几个研 究提示这种重构是斑块易损的一个可能的替代 标志。血管内超声被用于评价冠脉重构，MRI 及CT也可提供一个非侵入性检查方法。 心血管易损患者的定义n易损斑块可能导致临床事件，然而，导致临床 事件的发生除斑块以外还有其它因素n例如易形成血栓的血液易损血n电不稳定易于发生威胁生命的心律失常的心肌 易损心肌n因此，专家们提议这些病人为易损患者。心血 管易损患者是指以斑块、血液、或心肌易损性 为基础 易损血 动脉粥样硬化和炎症的血标志物异常脂蛋白谱（如：高LDL，低HDL，异常LDL和HDL颗粒，脂蛋白a 非特异性炎症标志物（如：高敏C反应蛋白，CD40L，ICAM-1, VCAM-1，P
10、-selectin， 白细胞增高) 代谢综合征的血清标志物（如糖尿病或高甘油三酯血症） 免疫激活特异性标志物（如：LDL抗体，热休克蛋白抗体） 脂质过氧化标志物（如：氧化LDL和氧化HDL） 半胱氨酸血症 妊娠相关血浆蛋白A 循环细胞凋亡标志物（如：Fas/Fas配体，非斑块特异性） 循环非酯化脂肪酸易损血（反应高凝）标志物 血液高凝标志物（纤维蛋白元，D二聚体，和V因子 血小板活性和聚集增加（如血小板糖蛋白b/a、a/a和b/X 凝血因子增加（如因子、Von Willebrand因子和X因子） 抗凝因子减少（S、C蛋白） 纤溶活性减少（如tPA减少，PAI-1增加） 凝血酶突变（如G2021
11、0A） 其它凝血因子（如抗心磷酯双磷脂酰甘抗体，血小板增多症、镰刀细胞病、红 细胞增多症、糖尿病、高胆固醇血症，高半胱氨酸血症） 血粘度增加 一过性高凝（如吸烟、脱水、感染、肾上腺手术、可卡因、雌激素、餐后等） 易损心肌关联的条件及标志物 n动脉粥样硬化驱使的心肌缺血 心电图异常 休息时 应激时 静息性缺血（如动态监测时的ST改变） 灌注和疾病 PET SPECT 壁运动异常 超声心动图 MRI X线心室造影 MSCT 没有动脉粥样硬化驱使的心肌缺血 交感活性增强 自主反应受损 左室肥厚 心肌病（扩张、肥厚和限制） 瓣膜病（主动脉瓣狭窄，二尖瓣脱垂） 电生理性疾病长QT综合征、Brugada综
12、合征、预激综合征，窦、房室结传导障碍，儿茶酚胺性多形性室性心动过速，T波改变，药物诱导 的尖端扭转Commotio cordis冠脉异常起源心肌炎心肌桥易损患者的危险评估 n传统的危险评估策略表明可予示大宗人 口的长期结果，然而，缺乏予示不远将 来的事件，特别是在个体临床实践中n专家们提议应用新的危险评估策略，如 累积易损指数 n累积易损指数，包括易损斑块，易损血、易损 心肌n这种建议决不是抛弃传统的危险评估策略，动 脉粥样硬化是一个弥漫的、多系统的、慢性炎 症性疾病，包括血管、代谢和免疫系统，因此 评估总的易损性，不仅仅是寻找单个、不稳定 冠脉斑块。n寻找易损病人理想的方法应当是：价廉、相对 非侵入，广泛可重复性，易于被无症状人群接 受，能够增加现已建立的对危险因素的予测价 值。n很显然，这些目标目前难于达到，然而，它值 得我们去努力。
