结核性脑膜炎38幻灯片

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1、结核性脑膜炎 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最 严重的类型，常在结核原发感染后1年以内发 生，尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑。 多见于3岁以内的婴幼儿。临床特征为起病缓 慢、发热、头痛、呕吐、颅内高压、脑膜刺 激征阳性，脑脊液常规示蛋白明显升高、细 胞增加、糖、氯化物降低。重症者意识障碍 、角弓反张及颅神经损害。 症状：常有1020天的前驱症状，如精神有 振、全身无力、食欲减退、情绪不安、易激 动、低热、恶心、呕吐、便秘等。逐渐发生 嗜睡、头痛加剧、并有喷射性呕吐、颈项强 直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。神志不清 ，逐渐进入昏迷。此时所有反射消失，大小 便失禁，瞳孔定位，脉搏增速，呼

2、吸不规则 ，最终导致死亡。 体征：体温多在38，并发粟粒性结核者体 温可达40。多向暗处侧卧（羞明），皮肤 划痕反应多数过敏。小儿前囱隆起。早期瞳 孔因畏光缩小，晚期则扩大而固定，对光反 应迟钝甚至消失。可出现视神经麻痹，眼睑 下垂、复视。绝大多数病人颈项强直，病理 性神经反射阳性，生理性神经反射减弱或消 失。 根据病理改变，结核性脑膜炎可以分为4型： 浆液型 ：其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜刺激征及 脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。 脑底脑膜炎型 ：炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性 渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜刺激征及颅神经 障碍，有不同程度的脑压增高及

3、脑积水症状。但无脑实质局 灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上 最为常见。 脑膜脑炎型： 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质 炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血 ，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单 发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜刺激征、颅神 经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多 见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留 有严重后遗症。 结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）：炎性病变蔓延到脊髓 膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症 状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水 ，死亡

4、率不高。典型结脑的临床表现可分为三期：1.前驱期（早期）：约1 2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上， 出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼 不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复 呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现 为皱眉、以手击头、啼哭等。 2.脑膜刺激期（中期）：约1 2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低 热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐 淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现 为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则 进入昏迷状态

5、，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为 面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消 失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视 乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。3.晚期（昏迷期）：约1 2周 意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷 、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼 吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等 水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40以上，终因呼吸循环衰竭而 死亡. 不典型结脑约占 6.2 % 表现为：婴幼儿起病急 进展较快 有时仅以惊厥为主诉；早期出现脑实质损害者 可表现为舞蹈症或

6、精神 障碍；早期出现脑血管损害者 可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；当颅外结核病变极端严重时 可将脑膜炎表现掩 盖而不易识别；在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时 常表现为顿 挫 小儿结核性脑膜炎的诊断 早期诊断主要依靠详细的病史询问、 周密的 临床观察及对本病高度的警惕性、 综合资料 全面分析。 最可靠的诊断依据是脑脊液中查 见结核杆菌 病史：结核接触史 大多数结脑患儿有结核接触史 特 别是家庭内开放性肺结核患者接触史 对小婴儿的诊 断尤有意义；卡介苗接种史 约大多数患儿未接种过卡介苗；既往结核病史 尤其是 年内发现结核病又未经 治疗者 对诊断颇有帮助；近期急性传染病史 如麻疹 百

7、日咳等常为结核 病恶化的诱因 临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改 变 头痛 不明原因的呕吐 嗜睡或烦躁不安相 交替及顽固性便秘时 即应考虑本病的可能 眼 底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助 脑脊液检查 （1）常规检查 结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显 混浊，细胞数一般为0.05 0.5109/L，（50 500/mm3），急性进展期或结 核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1109L，疾病早期细胞数可能在 0.05109L以下甚至正常。细胞分类以单核细胞为主，可占7080，少数病 例早期中性粒细胞可超过50，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4gL 以上，一般为

8、13gL，如超过3gL应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定 量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmolL以下（30mmdl）。脑脊液 糖含量是血糖的6070，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化 物含量常低于102.6mmolL（600mg/dl）甚至85.5mmolL（500mg/dl）。 糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中 1224小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采 用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种，有助于最 后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。对培养阳性者，应作药物试验， 以

9、供调整化疗时参考。 （2）淋巴细胞转化试验 可采用3HTdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核 性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价 值。 （3）免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义 。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高 IgM不增高。 （4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查 脑脊液PCR法查结核抗原等。均有助于鉴别论断 小儿结核性脑膜炎的鉴别诊断化脓性脑膜炎：婴儿急性起病者 易误诊为化脑；而治疗不彻底的化脑脑脊液细胞数 不甚高时 又易误诊为结脑 应予鉴别 重

10、要鉴别点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观 混浊 细胞数多1000 106 /L 分类以中性粒细胞为主 涂片或培养可找到致病 菌 鉴别一般不难 但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型 单凭脑脊液检查有时难 与结脑鉴别 应结合病史 临床表现及其它检查综合分析 病毒性脑膜炎：起病较急 早期脑膜刺激征较明显 脑脊液五色透明 白细胞 50 106 /IL 200 106 /L 分类以淋巴细胞为主 蛋白质一般不超过 1.0 g/L 糖和氯化物 含量正常 隐球菌脑膜炎：起病较结脑更缓慢 病程更长 多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑 制剂史 病初多无明显发热 颅高压症状显著 头痛剧烈 与脑膜炎其它表现不平行 视力障

11、碍及视神经乳头水肿较常见 症状有时可自行缓解 脑脊液呈蛋白细胞分离 糖显著降低 脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体 结核菌素试验阴性 脑肿瘤：尤其是婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移 易发生颅神经 障碍 脑膜刺激征及脑脊液改变 易误诊为结脑 但脑肿瘤一般无发热史 少见抽搐 昏迷 颅高压症状与脑膜刺激征不相平行 脑脊液改变较轻微 结核菌素试验阴性 脑部CT扫描或磁共振(MRl)有助于 小儿结核性脑膜炎的治疗 应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节 一般疗法：应卧床休息 细心护理 对昏迷患者可予鼻饲或胃 肠外营养 以保证足够热量 应经常变换体位 以防止褥疮和坠 积性肺炎 做好眼

12、睛 口腔 皮肤的清洁护理 抗结核治疗：联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物 分 阶段治疗 (1)强化治疗阶段：联合使用INH RFP PZA及SM (2)巩固治疗阶段：继用INH RFP或EMB RFP或EMB 个月 抗结核药物总疗程不少于 个月 或待脑脊液恢复正常后 继续治疗 个月 早期患者可采用 个月短程治疗方案( HRZS/ HR)有效 降低颅高压 ：由于室管膜炎症的刺激 脑脊液分泌增多 压力增高；加之脑底大量炎性 渗出物及肉芽充填后 使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水 最早 于 天即可出现 故应及时控制颅内压 措施如下：(1)脱水剂：常用 20 %甘露醇 一般剂量每次 0.5

13、1.0 g/kg 于30分钟内快 速静脉注入 4 6小时一次 脑疝时可加大剂量至每次2 g/kg .2 3日后 逐渐减量.7 -10日停用. 其作用机制为使脑脊液渗入静脉而降低颅内压 (2)利尿剂：乙酰唑胺(diamox)一般于停用甘露醇前 1 2天加用该药 每日 2040mg/kg( 30 g/L以上 方 法为：根据颅内压情况 适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压； 3岁以上 每次注入INH2050mg及地塞米松2 mg 岁以下剂量减半 开始为每日1 次 1 周后酌情改为隔日1次 1周 2次及1 周1 次 周为 疗程 (5)分流手术：若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时 经侧脑室引流 等难以

14、奏效 而脑脊液检查已恢复正常 为彻底解决颅高压问题 可考虑作 侧脑室小脑延髓池分流 糖皮质激素 ：能抑制炎症渗出从而降低颅内压 可减轻中毒症状及脑膜刺激症状 有利 于脑脊液循环 并可减少粘连 从而减轻或防止脑积水的发生 是抗结核药 物有效的辅助疗法 早期使用效果好 一般使用泼尼松 每日1 2mg/kg( 45mg/d) 1个月后逐渐减量 疗程 812 周 对症治疗：(1)处理惊厥(2)水 电解质紊乱的处理：稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物 刺激 使垂体分泌抗利尿激素增多 导致远端肾小管回吸收水增加 造成稀 释性低钠血症 如水潴留过多 可致水中毒 出现尿少 头痛 频繁呕

15、吐 反复 惊厥甚至昏迷 治疗宜用氯化钠液静滴 同时控制入水量 脑性失盐综合征：结脑患儿可因间脑或中脑发生损害 调节醛固酮的 中枢失灵 使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多 大量Na+由肾排 出 同时带出大量水分 造成脑性失盐综合征 应检测血钠 尿钠 以便及时发 现 可用 : 等张含钠液补充部分失去的体液后 酌情补以氯化钠液以提高血 钠浓度 低钾血症：宜用含氯化钾的等张溶液静滴 或口服补钾 随访观察：复发病例全部发生在停药后 年内 绝大多数在 年内 停药后随 访观察至少 年 凡临床症状消失 脑脊液正常 疗程结束后 年无复发者 方可认为治愈 儿结核性脑膜炎的并发症及后遗症 最常见的并发症为脑积水、 脑实质损害 、脑 出血及颅神经障碍 。其中前3 种是导致结脑 死亡的常见原因 。严重后遗症为脑积水、 肢 体瘫痪 、智力低下、 失明 、失语、 癫痫及 尿崩症等 。晚期结脑发生后遗症者约占2/3而 早期结脑后遗症甚少 。 谢谢！