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1、抗生素1n用好抗生素作到三个认识认识病人(诊断、机体状况如何?)认识抗生素(抗菌谱、代谢)认识细菌(致病特点、感染或定植 ）2抗生素对抗细菌的途径作用部位 抗菌药物抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇3抗菌药物种类-内
2、酰胺类青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类4天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素： 羟苄西林替卡西林广谱磺基青霉素： 磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林哌拉西林美洛西林青霉素类51代 头孢唑啉、头孢拉定等2代 头孢呋辛（球菌为主）3代 头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松4代 头孢吡肟、头孢匹罗头孢菌素类6碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢 拉氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复
3、合剂1.羟氨苄西林/棒酸2.替卡西林/棒酸3.氨苄西林/舒巴坦4.头孢哌酮/舒巴坦5.哌拉西林/他唑巴坦非典型 -内酰胺类7n氨基糖苷（甙）类 阿米卡星、依替米星 庆大霉素、奈替米星 链霉素、妥布霉素 副作用 特点：PAE，浓度依赖性铜绿假单胞菌8n多肽类抗生素 万古霉素/去甲万古霉素 替考拉宁：不良反应较万古霉素低 特点：抗菌谱窄，G+（葡萄球菌，链球菌 ，肠道球菌），MRSA 副作用：肝、肾毒性、红皮症9n喹诺酮类 左旋氧氟沙星：抗菌活性高，嗜麦芽窄食单胞菌 环丙沙星：铜绿假单胞菌 莫西沙星：抗菌谱广（G+，G-），院外感染副作用：胃肠道反应，神经系统反应，血小板减 少，过敏。孕妇和17岁
4、以下儿童禁用。10克林霉素 抗菌谱：厌氧菌，G+（葡萄球菌，链球菌 ） 适应症：院外获得性肺炎、吸入性肺炎 不良反应：伪膜性肠炎甲硝唑（灭滴灵），替硝唑（华尔复） 抗菌谱：厌氧菌包括艰难梭状芽孢杆菌 适应症：小肠远端及直肠手术，伪膜性肠 炎，腹腔和盆腔感染 11n磺胺 复方新诺明（磺胺甲基异恶唑+甲氧苄啶） 抗菌谱：G+、G- 嗜麦芽 不良反应：高过敏性，胃肠不适，肾损伤12病历1n女性，20岁，未婚，内蒙古赤峰市人 。华北电力大学 临时工。 n主诉：咳嗽、咯痰6天，发热4天。 13n现病史：6天前受凉后咳嗽、咯黄白痰，量 少，未治疗。4天前发热伴畏寒、乏力。体 温最高为39.5度。渐出现胸闷
5、、胸痛和活 动后气短。病历114n入院查体：体温38.9度，脉搏110次/分，呼 吸26次/分，血压100/52mmHg。未触及表 浅淋巴结。两肺散在干罗音，心率110次/ 分，律齐。腹平软，肝脾肋下未及。 病历115辅助检查：n血常规：WBC 9.0109/L, N 89.5%。n血液生化：ALT 41u/L，AST103u/L， LDH67u/L，Na 132mmol/L，CK 3562u/L ， CK-MB 5u/L。n血气分析（未吸氧）：PaO2 55.1mmHg, PaCO2 50.3mmHg, PH 7.383。 n急诊X线胸片示，两肺多发片状阴影。 病历1161718讨论进一步
6、检查，诊断 与治疗19n入院治疗：n抗感染：西力欣 2.25 Ivdrip Bid 可乐必妥0.5 Ivdrip Qdq辅助治疗：吸氧，补液。q治疗4天，仍然高热，呼吸困难有好转。 20n入院第四天西力欣换为去甲万古霉素 0.5 Ivdrip Q8h。n体温变化（入院后）：第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天42 39.5 39.6 39.8 39 37.8 3721n血常规变化： 第1天 第3天 第7天WBC，109/L 9.0 8.2 13.5N，% 89.5 77 8522n入院后第四天，血培养：金葡菌 23病历2n男性，26岁n主诉：发热二周伴咯血一天。24n现病史：
7、二周前无诱因低热，体温37.537.8度，午 后达高峰，轻咳无痰，自服“百服宁，头孢 拉啶”等药物无效。6天前体温上升达38.5 度，伴右胸痛，吸气加重，外用“扶他林” 无效。1天前咳嗽、痰中带血，体温升至39 度以上。病历225n既往史：20年前患“麻疹肺炎”，近一年发 现高血压，否认结核病史。n个人史：生长于北京；吸烟10年，1015 支/天。病历226n查体：体温38.8度，脉搏140次/分，呼吸 28次/分，血压150/100 mmHg。咽充血， 扁桃体II度大，充血。两侧呼吸动度一致， 右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，左肺 呼吸音清晰，心率140次/分，律齐，腹膨 隆，肝脾未触及。病
8、历227n辅助检查：n血常规：WBC 17900/mm3 ，N 83%nX线胸片：右下肺片状阴影nB超：右侧胸腔少量积液病历22829讨论n诊断n下一步检查n药物选择30n治疗：n14天 头孢呋欣 ，体温最高39度。血 象：WBC 23990，N 86.3%n治疗效果不佳病历23132n痰培养: 甲链球菌、卡他莫拉汉菌n下一步治疗？33n510天 头孢派酮+舒巴坦、克林霉素n体温最高39度n二月前诊为皮肌炎，应用强的松+MTX39入院第1天40入院第1天41治疗过程n亚安培南1.5g/日+氟康唑200mg/日n细菌学检查：痰培养：普通细菌阴性痰培养/涂片：白假丝酵母菌血培养：阴性n治疗5天无效
9、，呼吸衰竭，机械通气42入院3天入院5天434445n血液检查：G试验阳性n支气管肺泡盥洗液肺孢子菌包囊（-）肺孢子菌PCR（+）46n后续治疗磺胺可疑过敏卡泊芬静+甲基强的松龙40mg/日一周后氧合改善加用磺胺甲基异恶唑+甲氧苄啶6g/日停用卡泊芬静第二周撤离呼吸机47PCP治疗1周PCP治疗2周48病历4n女性 22岁 n主诉：脊柱外伤术后4周，腹泻10天，发热5天。49n现病史：患者4周前从高处坠落地面，当即 感腰部剧痛，双下肢感觉消失，不能活动 。急诊行腰椎CT、磁共振检查，诊断为腰1 、2骨折、脱位，脊髓损伤。当日急诊行腰 椎手术，手术过程顺利，术后应用头孢他 啶预防感染，甲基强的松
10、龙1g/日共三天， 随即减量至10天停用。 病历45051n十天前患者出现腹泻，水样便，7-8次/日，便常规正常，对症治疗效果不佳。5天前开始发热，体温最高达39度，腹泻加重，10次/日以上，便常规见红、白细胞。n既往史：身体健康，否认结核、肝炎病史。 病历452n查体：体温38.9度，脉搏120次/分，呼吸 22次/分，Bp 100/60mmHg。消瘦，贫血貌，表浅淋巴结不大，胸廓对称，两肺叩 诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性 罗音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，平坦，脐周轻压痛，无反跳痛，肝 脾肋下未触及。病历453换用泰能2克/日抗感染治疗，效果不佳，病情加重。54n可能的
11、诊断？n需要检查？55n辅助检查：血常规：WBC 13600/mm3 N 81% Hb 9.6g/dl。n大便常规：WBC 20-30/HP，RBC 5-6/HP 潜血+n腹部B超：肝、脾、胰、双肾正常。腹水阴 性。n血液生化：ALB 25g/L。56大便涂片检查、培养：白色念珠菌57n治疗经过：氟康唑 首剂400mg/日， 维持量200mg/日；制霉菌素口服100万u/次，3次/日。 58n治疗效果：n治疗后3天：血常规：WBC 9000/mm3 N 74%， T38度。腹泻7-8次/日。便常规：WBC 10-15/HP， RBC 2-3/HPn治疗后7天：血常规：WBC 8400/mm3
12、N 71%， T37.5度。腹泻3-4次/日。便常规：WBC 1-2/HP， RBC （-）n治疗后10天：血常规：WBC 6800/mm3 N 64% ，T正常。大便1次/日。便常规：正常。 59606162伪膜性肠炎n伪膜性肠炎(pseudomenbraneouscolitis)是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。常见致病源 为难辨梭状芽孢杆菌，G+球菌和真菌。病情严重者可以致死。63n广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素、头孢菌素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群。64n病变肠粘膜的肉眼观察，可见凝固性坏死，并覆 有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫 米至30mm。n在肠粘膜固有层有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂，n细胞坏死伪膜是由纤维素，坏死细胞和少量炎症细胞构成的。 65p常见症状有腹泻、发热、腹痛、腹胀、恶 心和呕吐。n腹泻常在抗生素疗程中的第29天发生， 大便水样或粘液样轻症病人停用抗生素后5 8天症状消失，n重症病人可发生脱水和丢失大量白蛋白， 形成低白蛋白血症， 66治疗：停用广谱抗生素，针对病因进行治疗。67n合理应用原则n树立病原学观念n根据药物特性选择：抗菌特点、感染部位 药物浓度、安全性。6869
