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1、世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件基础胰岛素 简单有效，起始之选世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件来自临床的挑战： 口服药治疗失败，患者仍拒绝胰岛素起始治疗患者，女性，62岁，糖尿病史10年，高血压病史12年，合并糖尿 病视网膜病变 体查：身高 160cm，体重 67kg，BMI 26.2kg/m2, 腰围 92cm 治疗经过l曾先后服用二甲双胍 500 mg tid，格列齐特 80 mg bid 治疗l降压药：卡托普利50mg，bid 实验室结果：l近期 FPG 10-11mmol/L，PPG 14-
2、15 mmol/L, HbA1c9%l血压监测在120-130mmHg/80-90mmHg患者拒绝起始胰岛素治疗l不方便l担心上瘾，需终身注射世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件68%的2型糖尿病患者未遵医嘱应用胰岛素或药物IntroDia研究即2型糖尿病患者早期对话研究是首次探讨在更好地管理、控制糖尿病过程中，非药物因素所起作用的研究。该研究于2013 年12月2日启动，为迄今全球最大规模的糖尿病跨国统计调查，该调查涉及全球近1.7万例2型糖尿病患者，横跨全球26个国家和超过 6700名诊治医生，我国有252名医生和1250名患者参与。调查医患之间
3、在确诊和改良治疗时的对话，包括患者在就诊时得到的信息、患 者的期望，医生给予患者的信息、有无达到预期效果、面临的挑战等。全球2型糖尿病早期对话调查IntroDia研究中国报告表明，Ji LN. 2015 CDS http:/ 素治疗的态度。共有5961例(98.6%)患者的完整调查问卷纳入分析中。调查发现，58%的患者对胰岛素治疗持负面态度。在其医生 建议其使用胰岛素的患者中，17.9%拒绝开始胰岛素治疗我国每10个2型糖尿病患者 中就有6个对胰岛素治疗持 负面态度Xiong ZZ, et al. Chin Med J 2014;127(20):3530-3536我国每5个医生建议其使用 胰岛
4、素的2型糖尿病患者中就 有1个拒绝开始胰岛素治疗中国多中心研究显示，世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件在拒绝开始胰岛素治疗的患者中，高达64.3%源 自使用不方便Xiong ZZ, et al. Chin Med J 2014;127(20):3530-3536一项多中心、横断面调查。共入组29个行政区域的50个医疗中心的6043例2型糖尿病患者，收集患者的特征，治疗方案以及对胰岛 素治疗的态度。共有5961例(98.6%)患者的完整调查问卷纳入分析中。调查发现，58%的患者对胰岛素治疗持负面态度。在其医生 建议其使用胰岛素的患者中，17.9%拒绝
5、开始胰岛素治疗世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件起始胰岛素治疗，医生的考虑：首先让患者接受世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件提供患者简单、一天一次的起始胰岛素治疗方案基础胰岛素+口服降糖药方案 注射：1次/天 血糖监测：1次/天餐时胰岛素方案 注射：3次/天血糖监测：3次/天 预混胰岛素方案 注射：2次/天血糖监测：2次/天糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件Baxter MA. Acta Diabetol
6、. 2008, 45:253268 潘长玉 等.中华内分泌代谢杂志 2015,31(10):865-971根据FBG监测结果调整胰岛素方案，无需住院FPG (mmol/L)增加胰岛素剂量 (U)FPG 3.9-23.98.9+4胰岛素剂量调整方案l 起始给药剂量： 10 U或 0.2 U/kg世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件基础胰岛素比预混胰岛素依从性更高甘精胰岛素比预混胰岛素依从性更高Baser O et al. Clinicoecon Outcomes Res. 2013; 5: 497505回顾性研究证实，一项针对美国患者的回顾性研究，对I
7、MPACT数据库的2型糖尿病患者起始胰岛素治疗进行研究，共2502例患者，其中甘精 胰岛素1668例，预混胰岛素834例。分别对血糖控制效果，低血糖反应，临床经济性和依从性进行了分析，追踪一年的结果。P5.6mmol/L作为高血糖标准计算。Riddle M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514HbA1c(%)世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件对于胰岛素治疗的患者，治疗后FPG对HbA1c 贡献依然占据优势经过24/28周的胰岛素后，FPG对HbA1c贡献依然占据绝对优势24周HbA1c(%)Ridd
8、le M, et al. Diabetes Care 2011,34(12):2508-2514研究是对6项治疗达标的汇总研究，收入1699名应用饮食控制及OAD治疗不佳的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。平均A1C8.69%， FPG 10.7mmol/L（193mg/dL），患者分别接受甘精胰岛素治疗、其他治疗，包括NPH、餐时、预混、OADs强化治疗，共治疗24周或 28周，评估基础高血糖、餐后高血糖对整体血糖的贡献。监测7点SMBG情况，以FPG5.6mmol/L作为高血糖标准计算。世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件亚洲人群的研究结果提示：
9、 当HbA1c8%时，餐后高血糖与HbA1c的相关性减 弱结果提示：当HbA1c8时，HbA1c与基础高血糖的相关性明显，而与餐后高血 糖相关性减弱 Kikuchi K, et al. Endocrine Journal 2010, 57 (3):259-266一项日本研究中，共纳入66例未接受过餐时/预混胰岛素或-糖苷酶抑制剂治疗的2型糖尿病患者，并对患者的空腹（7:30 AM)、餐后(10:30AM 、2:30PM、8:30PM）及吸收后（11:30AM、5:30PM）的血糖水平进行监测，以评估空腹高血糖、餐后高血糖与HbA1c之间的关系HbA1c (%)HbA1c (%)餐后高血糖-血糖
10、曲线下面积（mghr/dL）基础高血糖-血糖曲线下面积（mghr/dL）基础高血糖与HbA1c的关系 餐后高血糖与HbA1c的关系 世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件基础高血糖可预测餐后血糖升幅基础高血糖与餐后血糖密切相关l对2型糖尿病患者的餐前与餐后血糖进行监测，结果显示：基础高血糖与餐后血糖及其增幅有关，相关系数分别高达0.89和0.7Carroll MF, et al. Diabetes Care. 2002, 25(7):1247-1248基础血糖与餐后血糖的相关系数30分钟1h2h3h4h基础高血糖与 餐后血糖水平 的相关系数0.86(P
11、0.001 )0.9(P0.001)0.89(P0.001)0.84(P0.001)0.89(P0.001)基础高血糖与 餐后血糖增幅 的相关系数 0.55(P=0.01)0.7(P0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件基础高血糖影响餐后胰岛素分泌持续基础高血糖可能会继续激活胰岛素颗粒释放，消耗即刻释放颗粒池储备， 影响一相胰岛素分泌，最终会影响二相胰岛素分泌http:/ 储备池静息状态停驻待发准备释放即刻释放质膜质膜储备池激活状态 Ca+新停驻待发准备释放胞吐移位血糖水平(+)10,230
12、71555世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件基础高血糖成因相对简单，易于管理2型糖尿病患者FPG升高主要源于基础肝糖输出增加Defronzo RA, et al. Diabetes 2009,58(4):773-795FPG (mg/dL)对照组2型糖尿病对照组 2型糖尿病基础肝糖输出 (mg/kg分钟)基础肝糖输出 (mg/kg分钟)P0.001r=0.85,P0.0011002003002.02.53.04.03.52.82.42.01.6左图：对照组患者在空腹状态下，肝葡萄糖产生HGP约为每分钟2.0mg/kg，而T2DM患者的基础HGP约为
13、2.5mg/kg。右图：基础 HGP的增加与空腹高血糖的程度密切相关，相关系数r=0.85，P0.001，基础HGP增加是完全由肝糖异生增加引起。对77例正常体重的T2DM患者、73例年龄及体重均与糖尿病患者相匹配的健康个体对照组采用3H标记葡萄糖的方法，研究糖尿病患 者及健康者的肝糖输出情形，研究结果如图。研究显示：在伴有明显空腹高血糖的2型糖尿病患者，肝糖输出增加是导致空腹高血 糖的主要原因。世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件餐后血糖成因相对复杂，受肝糖输出以及进餐的影响Maggs D, et al. Diabetes Obes Metab 2
14、008,10(1):18-33-30 0 60 120 1801601208040混合餐（加85g 葡萄糖）时间（分）血浆葡萄糖（mg/dL）0.40.20-0.2-0.4-30 0 60 120 180时间（分）清除葡萄糖摄取利用总量来自肝脏的葡萄糖来自食物的葡萄糖出现葡萄糖流量（g/min）混合餐（加85g 葡萄糖）餐后血糖成因复杂，影响因素多5例健康受试者、7例糖尿病患者在15分钟之内进食混合餐（含有45%的氘标葡萄糖、35%的脂肪和20%的氨基酸），采集进食前30、20、 10、0分钟和进食后20、30、45、60、90、120、150、180、210、240、300、360、420、
15、480分钟的血样，并检测内源（氚标）的肝糖 和外源（氘标）葡萄糖的水平，分析进餐后血糖的变化。研究结果显示：进食后餐后血糖逐渐升高：一部分来自肝糖输出，一部分来自食 物的葡萄糖。世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005, 23(2):78-86降低基础高血糖，餐后血糖也随之下降使用基础胰岛素降低基础高血糖的同时，餐后血糖也随之下降，即“水落船低”06:0006:0010:0014:0018:0022:0002:00治疗后进餐进餐进餐20151050治疗前时间（h）血糖水平（mmol/L）使用基础胰岛素正常血糖基础高血糖一项汇总研究证实，世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件基础胰岛素的优势在于降低FPG，同时带来血糖全面下降综合考虑各项因素，首选控制FPG首选控制 FPG世界石油分布最全介绍输尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术期低体温医学课件起始胰岛
