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1、L/O/G/O3月份疾病查房NO5黄文雅 一般资料： 5床 黄秀霞，女性，83岁，温州人。 诊断： 慢性肾小球肾炎，CKD5期，高血压病，骨质疏 松症 既往史： 15年前行青光眼手术。否认糖尿病 心脏病史，否 认肝炎 结核病史，否认食物及药物过敏史，否认 严重外伤史，否认家族遗传病史。简要病史： 患者因“血压高13年，胸闷、恶心呕吐10余天”入院。患者13年前体检 发现血压升高，为160|90mmhg,予硝苯地平10mg bid口服降压治疗， 不规则检测血压，波动于140150|8090mmhg。3年前因“尿路感 染（大肠埃希菌）”在肾内科治疗，查“血尿素28.56mmol|L,肌酐 683.
2、8umol|L,肌酐清楚率10.1ml|min,血红蛋白84g|L，骨密度示骨质 疏松，诊断为“尿路感染，慢性肾小球肾炎，CKD5期，骨质疏松症” 予以特治星抗感染，络活喜片降压，金水宝护肾，益比奥针纠正贫血 等治疗，患者拒绝肾替代治疗，症状好转后出院。院后4月再次出现 恶心，即来我院住院治疗，诊断“慢性肾小球肾炎，CKD5期，骨质疏 松”，予络活喜降压，益比奥针纠正贫血，开同片营养支持，拜阿司 匹林片抗血小板聚集等治疗，再次建议患者行肾脏替代治疗，患者拒 绝，病情好转后出院。患者出院后规则用药，门诊随访不规则。10天 前患者出现胸闷，咳嗽，咳白色粘液痰，伴恶心，呕吐，胃纳差，现 为进一步诊治
3、，拟“慢性肾小球肾炎，CKD5期”入院。 患者3月14日下午入住肾内科 查体：体温36.8 脉搏84次|分血压 176|80mmhg 呼吸20次|分,神志清，精神可 ，贫血貌，颜面部无浮肿，双下肺可及湿 罗音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双 肾区无叩击痛，双下肢凹陷性浮肿，病理 征阴性。 入院后完善相关检查，因浮肿明显、大量胸腔积 液、心衰予速尿片及托拉噻米针利尿并建议行血 透治疗，患者及家属拒绝。3月23晚患者心衰加 重，利尿效果不佳，高钠血症，伴代谢性酸中毒 ，氧饱和度下降查体：血压113|72，氧饱和度 90%，神志清，精神软，呼吸较促，重度贫血貌 ，可见全身不自主抖动，颜面部及全身都浮
4、肿。 血气分析：PH7.24 二氧化碳分压40mmhg氧分压 38 mmhg，碱差-10.1mmol|L,氧饱和度58%。 因患者生命体征不稳定，需行血液净化治 疗，征得患者家属同意后拟行CRRT治疗， 我科医生会诊后于24号13时转入我科监护 室。 入科后患者神志清，精神软，呼吸较促， 重度贫血貌，可见全身不自主抖动，全身 浮肿。予安排CRRT治疗，因考虑患者3月 15日CT示肺部感染，现两肺有啰音，结合 尿毒症患者肌酐清除率低，予舒普深针抗 感染治疗。 当天下午15时置入右股静脉临时血透管。 15时30分开始CRRT治疗，16时27分血压 开始下降约81|34mmhg,予多巴胺针微泵升 压
5、，效果不佳，16时40分血压测不出，心 率下降到60次每分钟，神志不清，予肾上 腺素1mg多次静脉注射，气管插管，暂停 CRRT治疗，予深静脉置管后接去甲肾上腺 素针10mg加生理盐水到50毫升，微泵。心 率和血压有所稳定，神志改善。 患者严重贫血，予输红细胞3单位纠正贫血 。快速补液后，大剂量升压药维持情况下 ，测CVP18厘米水柱。 患者意思模糊，予气管插管成功后接呼吸 机辅助通气。 患者在多巴胺和去甲肾上腺素针维持下再 次开始行CRRT治疗，于25日8时30分结束 。肝素首剂10mg,后根据出凝血功能复查结 果，2-5mg|H剂量维持，血流速100ml|miu 置换液流速1800-200
6、0ml|h，透析液流速 1500-2000ml|h，超滤量0-150ml|h，共超 滤757ml，治疗过程顺利。 后患者于25日11时30分开始行CRRT治疗 ，结束于26日6时50分。因患者血压低，超 滤量0-50ml|h，共超滤现病史 患者现在力月西针下镇静，经口气管插管，呼吸 机辅助通气，模式：SIMV，VT:380ml,呼吸频率 ：13次|分，氧浓度：60%，PEEP:3厘米水柱， PSV:15厘米水柱.氧饱和度测不出（肢端发冷明 显）。目前在多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素 针大剂量维持下血压波动于88-109|53-61mmhg 左右，HR92-102次每分左右，颈静脉无充盈，贫 血
7、貌。全身浮肿。患者无尿，血气酸中毒较明显 ，碳酸氢钠静脉纠酸。患者此次休克原因除原来 贫血导致低血容量外，心功能不全及感染（肺部 和尿路）均是其原因，预后差。 患者26日晚23时开始 解血性便，医嘱予禁 食，停口服药及予洛 赛克针治疗。 患者病情重，大剂量 血管活性药维持下生 命体征难维持，27日 早上家属决定放弃治 疗。 针对患者提出以下 护理诊断及相关护理措施： 护理诊断 1体液过多 2心输出量减少 3清理呼吸道无效 4气体交换受损 5.心源性休克 7 出血 8 贫血 9组织完整性受损 与水肿，褥疮有关 10. 营养失调：低于机体需要量 11 感染 12 恐惧护理措施 1、卧床休息 2、
8、呼吸有氨味者，应加强口腔护理。 3、皮肤搔痒，可用热水擦浴，切忌用 手搔伤皮肤。 4、病人思想负担重，使病人失去安全 感和信心，护士应对病人加强解释工作， 增加战胜疾病的信心，积极配合治疗和护 理。 5、保持呼吸道通畅：机械通气，湿化痰液, 及时吸痰，保持呼吸道通畅，保持口腔清 洁。加强翻身拍背，协助患者更换体位。 6 、病情观察：生命体征的监测，记录24小 时出入量，遵医嘱查血和监测血气分析， 并发症的观察 7用药护理：观察用药后的不良反应。连续性肾脏替代治疗（CRRT） 每天连续24小时或接近24小时的一种连续 性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净 化方式即为连续性肾脏替代治疗。 CRRT
9、和生命体征监护、机械通气、体外 膜肺合称为危重病人的“三大生命支持技术” 。 Outline 滤器凝血的后果 抗凝方案的选择滤器凝血的后果 中断治疗 失血 增加护士工作量 滤器的额外费用CRRT抗凝选择 理想的抗凝剂 抗血栓作用强 出血风险性小 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 长期使用无严重副作用 使用过量有相应的拮抗剂 全身抗凝肝素 局部抗凝 局部枸橼酸 局部肝素化 肝素是目前最常用的抗凝剂 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变， 活性增强，从而灭活凝血酶。 静推肝素3分钟后，可均匀分布于血浆，起 到抗凝作用。 肝素用法： 先用含2500u肝素的1L生理盐水预先处理滤 器 针对无出
10、血倾向和无心包炎的病人。首次 肝素剂量约为15-20mg(根据病人体重决定) ，于透析前10分钟注入血管内，在透析过 程中，持续用肝素泵每小时注入10mg，透 析结束前30分钟停用肝素。 应定时监测凝血功能 针对感染病人：肝素首剂5-15mg,取当中值 10mg。维持量：5mg/kg。 （对肾内科病人偏低） 肝素的优点： 方便 过量时可用鱼精蛋白中和 在CRRT过程中一般不被清楚 肝素缺点： 出血 血小板减少(HIT) 个体差异的问题，可能导致蓄积我们常用的肝素调整方法 APTT缩短 APTT 120s 暂停肝素 必要时给予新鲜血浆补 充凝血因子 每2-4h复查APTT相关经验 同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整 结果 APTT维持稳定后，可q12h监测 其他注意事项： 肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝 素抗凝 无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑体外 肝素抗凝 术后24h以上 无凝血障碍者，体外肝素抗凝L/O/G/O
