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1、 精神科急诊精神科急诊中国疾病控制中心精神卫生中心中国疾病控制中心精神卫生中心 中国精神障碍防治指南中国精神障碍防治指南编写组编写组目 的 重视 规范统一对象、标准、评估 方法、诊断鉴别思路、 基本治疗处理指南 了解、初步掌握常 见急诊的临床表现和处 理主要内容 概述 常见综合征 实用性技能性本章学习目的和主要内容本章学习目的和主要内容 急诊精神病学临床精神病学的重要内容之一急诊医学的重要分支之一 在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定 时间；快速准确；有计划；治疗和干预。 涉及：服务对象急诊标准不同特点步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件）常见综合征（疾病）概概 述述 观点不一；
2、 Louis Linn 思维、情感、行为必须立即 得到治疗的精神疾病； Shervert 一个人已完全混乱； 美国医院协会 寻求帮助或愿意接受帮助者 、开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、 反抗者或潜在的危险者 国内认为：服务对象及标准服务对象及标准服务对象及标准（服务对象及标准（686686）l l 精神障碍急性起病，或病情急剧变化（精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）本身、治疗）需需 紧急处理者；紧急处理者；l l 遭受突然的精神创伤遭受突然的精神创伤需紧急处理者；需紧急处理者；如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死 亡
3、等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望 、情感麻木，或自杀、冲动伤人、情感麻木，或自杀、冲动伤人心理危机状态心理危机状态需紧急处理者：严重（需紧急处理者：严重（危害到自身或他人安全；包 括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）； 常见原因：精神症状、药物、精神应激常见原因：精神症状、药物、精神应激 狭义：精神病专科医院急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理 广义：精神病专科医院内各种急诊；综合医院急诊科急诊、各科急会诊；社区急诊（包括出诊）；自然灾害的紧急救援等；识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理；
4、目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；更复杂、更严重 ICD精神行为分类、ICD中相关情况 更强调即刻行为观察和言语交流； 更强调心理社会因素和文化的影响； 更强调和非医务人员的广泛合作； 其它： 如涉及更多法律问题等医疗保护性住院；强制治疗、住 院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！不同特点不同特点 五步：接诊（待） 评估 诊断及鉴别诊断 治疗 安排 步骤流程步骤流程l l 评估评估 快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查 精神检查灵活、重点突出、注意观察 -重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用
5、药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病有无酒药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心 理理社会因素及在发病中的作用等；社会因素及在发病中的作用等； l l 诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 主要症状和综合征；（或初步疾病学）主要症状和综合征；（或初步疾病学）先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；思维方法：精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、 药物不良反应所致；精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；精神异常是不是因其他诊断，如焦虑
6、、分离（转换）障碍或人格障 碍等所致；精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 -评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则l l 治疗：治疗：初步治疗（紧急处置） 初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步 处理（约束）等；药物治疗 危机干预 其它 营养支持，纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱等等l l 安排安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险 者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等 安排回家、门诊、转诊治疗。安排回家、门诊、转诊治疗。l l
7、注意事项：注意事项：确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于 自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助 ）；交待好病情；）；交待好病情； 药物快速镇静法药物快速镇静法氟哌啶醇氟哌啶醇510mg 510mg imim（预防锥外反应：（预防锥外反应：imim东莨菪碱东莨菪碱0.3mg/0.3mg/次）；氯丙嗪次）；氯丙嗪 50mg 50mg imim；氯硝西泮；氯硝西泮1-2mg 1-2mg imim 或静推、地西泮或静推、地西泮5-10mg5-1
8、0mg、劳拉西泮、劳拉西泮1-2mg 1-2mg imim 等等（口服：传统抗精神病药、利培酮利培酮4-6mg/4-6mg/日，喹硫平日，喹硫平600-800 mg/600-800 mg/日；碳酸锂日；碳酸锂 0.25-0.50g 0.25-0.50g TidTid，丙戊酸盐，丙戊酸盐0.2-0.4g 0.2-0.4g TidTid；苯二氮卓类等） 急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇510mg、氯丙嗪氯丙嗪50mg 50mg imim ）非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类； 急性焦虑状态注射苯二氮卓类 情感暴发注射苯二氮卓类 意识障碍躁动（谵妄）谵妄
9、）注射氟哌啶醇 EPS - 东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类 其他：ECT(MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；基本治疗指南基本治疗指南l l 冲动和暴力行为冲动和暴力行为l l 兴奋状态兴奋状态l l 自杀自杀l l 自伤自伤l l 木僵木僵l l 急性应激（危机）急性应激（危机）l l 严重睡眠障碍严重睡眠障碍具体内容具体内容常见综合征常见综合征l l 幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态l l 惊恐发作惊恐发作l l 谵妄谵妄l l 戒断综合征戒断综合征l l 精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒l l 常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应 精神、躯体20032006
10、（802）幻觉妄想 （21.4%） 兴奋状态 （14.0%） 焦虑状态 （10.8%） 抑郁状态 （7.9%） 反应状态 （6.7%） 癔症样发作 （6.1%） 意识障碍 （5.0% 戒断反应 （4.0%）缄默或（亚）木僵状态（3.0%）19721982（1622）幻觉妄想 （9.4%） 兴奋状态 （28 .8%） 焦虑 （1 .8%） 抑郁 （1 .5%）情感暴发 （26 .4%） 意识障碍 （15 .9%） 伤人（4 .0%）、自杀（2.2%） 、毁物（0.8%）其它（4.6%） 木僵、拒食（4 .1%）（0.7%）临床症状研究比较临床症状研究比较（2003-2006） （ 1972-19
11、82） 待诊217例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂症197例 （24.6%） （15.5%） 抑郁障碍62例 （7.7%） （0.5%） 分离（转换）性障碍56例 （7.0%） （45.0%） 应激相关障碍55例 （6.9%） （6.1%） 器质性精神障碍53例 （6.6%） （10.8%） 酒药依赖43例 （ 5.4%） 神经症性障碍38例 （4.7%） （5.0%）急性短暂性精神病性障碍30例 （3.7%） 药物过量或副反应 （3.9%） （7.2%）临床诊断研究比较临床诊断研究比较l l 什么是冲动行为？暴力行为？什么是冲动行为？暴力行为？指受精神症状影响的异常行为指受精神症状
12、影响的异常行为l l 与冲动和暴力有关的精神症状包括：与冲动和暴力有关的精神症状包括：幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激 情、意识障碍，以妄想最多见情、意识障碍，以妄想最多见l l 攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居冲动和暴力行为冲动和暴力行为l l 精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；l l 心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀l l 器质性精神障碍：器质性精神障碍： 判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：判断力下降或意
13、识障碍或病理性的激情情绪所致：突发性、紊乱性、波动性、突然消失突发性、紊乱性、波动性、突然消失癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性l l 精神活性物质滥用精神活性物质滥用 ：醉酒、戒断：醉酒、戒断l l 人格障碍：反社会型、边缘型人格障碍：反社会型、边缘型l l 偏执性精神障碍偏执性精神障碍 ；家庭暴力等；家庭暴力等；常见原因和临床表现常见原因和临床表现 评估评估 冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制 ？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？) ) 5 级1、口头威
14、胁、喊叫；2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止；3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止；4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止；5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵 火、爆炸等；暴力行为评估暴力行为评估 非药物干预：1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便 打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象； 取走凶器 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调 和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言 语安抚减少恐惧；无效时约束 药物治疗 ：快速镇静治疗（包括口服） ECT(MECT) 严重者通常应严重者通常应住院治疗（强制）处处 理理l l 又称精神运动性兴奋又称精神运动性兴奋指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人。导致外伤，或扰乱他人。l l 较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不 足，容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭足，容易导致
