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1、内儿科教研室 刘文慧目标测验实训园地健康教育护理评价护理措施护理诊断护理评估肝性脑病 病人的护理肝性脑病病人的护理护理评估肝性脑病病人的护理致病因素 身体状况 心理社会状况 辅助检查 治疗要点护理诊断/合作性问题肝性脑病病人的护理急性意识障碍：与血氨增高与肝功能减退、大脑 处于抑制状态有关 营养失调：低于机体需要量 与代谢紊乱、进食少 等有关 有皮肤完整性受损的危险：与不能自主调整体位 、黄疸致皮肤瘙痒有 照顾者角色困难：与照顾者缺乏有关照顾经验、 应对能力不足及经济负担过重等有关潜在并发症： 有出现脑水肿、感染、出血的可能 护理目标肝性脑病病人的护理病人的意识逐渐恢复正常，有准确 的定向力，
2、无受伤、误吸发生。 按要求进食，体重保持稳定。 皮肤完整无破损。 病人能获得良好家庭照顾。 病人不发生急性并发症或能及时防 治 护理措施肝性脑病病人的护理生活护理 病情观察 去除或避免诱发因素 治疗配合 给照顾者提供支持 健康教育护理评价肝性脑病病人的护理本次发病的诱因是否已去除，病人神志是 否逐渐清醒、生命体征是否稳定 疲乏有无减轻，体重是否稳定 皮肤瘙痒是否好转，皮肤粘膜有无破损 照顾者能否明确自身价值、主动执行照顾 计划，病人是否得到较满意的照顾 有无受伤、误吸、感染等并发症 实训园地（一）肝性脑病病人的护理病人李先生，39岁，农民。 12年前曾患“肝炎 ”，服用中草药后“治愈”，以后常
3、有鼻出血。半年 多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。否 认有疫水接触史。 3 天前因饱食鱼、肉等食物后 感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起 出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜 ，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应 迟钝。值班医生考虑该病人患肝炎后肝硬化（肝 功能失代偿期）；肝性脑病。有依据吗？护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？ 肝性脑病病人的护理实训园地（二）值班护士继续对病人进行护理评估发现：体温37.3，脉搏92次/分 ，呼吸21次/分，血压150/75mmHg。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无 黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢可见数枚蜘蛛痣，有肝
4、掌，浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿，两瞳孔等大等圆，对光反射存 在。口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳 房增大。呼吸较深长，喉部有痰鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心 率92次/分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐，移动性浊音阳 性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查 ：血红蛋白92g/L，白细胞2.l109/L，中性0.78，淋巴0.20，单核0.02。 尿蛋白（）、糖（）、酮体（）、白细胞13/高倍、红细胞01/ 高倍。血氨110mol/L。血清丙氨酸氨基转酶29U/L、白蛋白28g/L、球蛋 白27g/L。血尿素氮7.1 mmol/L
5、、肌酐130mol/L。乙型肝炎表面抗原、e 抗原、核心抗体均为阳性；HBVDNA阳性。病人亲属听说病情危重， 要求医生尽全力抢救，但又被急需筹措一笔住院费所困扰，心情不安、 焦虑。请从上述资料分析并提出李先生目前存在以及可能要出现的护理问 题，要采取哪些护理措施，其护理关键是什么？实训园地（三）肝性脑病病人的护理李先生住院后，经综合治疗和精心 的护理，2天后神志逐渐转为清醒。1个 月后病情好转，本人和家人要求出院。您要向他及其亲属做哪些健康教育 ？目标测验肝性脑病病人的护理一、名词解释 肝性脑病 二、填空题 1.门脉高压症的三大临床表现为 、 和 。 2.三腔管压迫止血应 小时放气 分钟。目
6、标测验肝性脑病病人的护理三、单项选择题 A1型题 1.肝性脑病最早的表现是 A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢 进 E.性格和行为改变 2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了 A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 3.对肝性脑病病人，错误的护理措施是 A.低热量饮食 B.暂停蛋白质摄入 C.清除肠内积血 D.醋加生理盐水灌肠 E.口服50%硫酸镁溶液导泻 4.肝性脑病病人用酸性溶液灌肠的目的是 A.纠正酸中毒 B.使pH值升高 C.抑制肠道细菌生 长 D.有利于血中NH3逸出肠粘膜 E.有利于H反渗 入肠粘膜。目标测验肝
7、性脑病病人的护理三、单项选择题 A1型题 5.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡 ，扑翼样震颤，应判断为 A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝 性脑病 E.感染 A2型题 6.孟女士，45岁，患肝硬化6年，近2天突然呕血约 1000ml左右，出现狂躁不安，扑翼样震颤，脑电图 异常，医生可能选用以下哪种镇静药物 A.氯丙嗪 B.地西泮 C.吗啡 D.硫喷妥钠 E.水合氯 醛 7.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉 ，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E. 温水目标测验肝性脑病病人的护理三、单项选择题 A3型
8、题 810题共用题干赵先生，50岁。因肝硬化食管静脉曲张、腹水入 院治疗，今放腹水后出现精神错乱、幻觉，伴有扑翼样震 颤、脑电图异常等肝昏迷表现。 8.此时病人可能处于肝昏迷的哪一期 A.前驱期 B.昏迷前期 C.昏睡期 D.浅昏迷期 E.甚昏迷 期 9.护士遵医嘱用硫酸镁导泻，必须密切观察病情，但以 下哪项不属于重点观察的内容 A.体温 B.脉搏 C.血压 D.尿量 E.排便量 10.目前给病人安排哪种饮食为宜 A.给与低蛋白饮食 B.保证总热量合糖类摄入 C.补充大 量维生素A D.给与富含粗纤维食物 E.限制含钾食物的摄 入目标测验肝性脑病病人的护理四、问答题 1.肝性脑病的基本病因有哪
9、些？常见的诱 因有哪些？ 2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠？ 3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断。 4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导。小 结链接：智力测验肝性脑病病人的护理传统的签名、画图、近事回忆和数字加减等试验缺 乏正确性，也不容易定量分析。目前最常应用、患者又乐 于接受且容易定量分析的试验是数字连接试验（Reitan试 验）和听觉连续反应时间试验。数字连接试验是随意地 将125的阿拉伯数字印在纸上，嘱病人按自然数大小， 用笔连接起来，记录连接完毕所需的时间（常不超过60秒 ），并检验连接错误的频率。方法简便，能发现早期患者 ；听觉连续反应时间试验是患者戴上特制的耳机（ 500Hz，9
10、0dB），它可通过电脑指令录音磁带发出听力 信号，嘱其听到信号后尽可能快地按键，反应时间即可打 印在磁带上，肝性脑病患者反应时间明显延长。链接：人工肝肝功能衰竭治疗的希望肝性脑病病人的护理人工肝是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的 机械或理化装置，担负起暂时辅助或代替严重病变肝脏的 功能，清除各种有害物质，代偿肝脏的代谢功能，从而使 肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植 。 人工肝有三种类型：非生物型人工肝：指各种以清除 毒素功能为主的装置，包括血液透析、血浆置换、血液滤 过、血液/血浆灌流等，其中血浆置换既能清除毒性物质 、又能补充生物活性物质，也可称为中间型人工肝；生 物型
11、人工肝：是将同种或异种的全肝、肝组织片、培养肝 细胞、肝细胞微粒、肝细胞酶等与生物合成材料相结合组 装而成的体外装置。20世纪90年代以后，生物型人工肝 脏一般是专指用人工培养的肝细胞为基础所构建的体外生 物反应装置。当病人的血液流经这一装置时，培养的动物 肝细胞合成的蛋白、酶通过纤维半透膜进入人的血液，替 代病肝发挥解毒、代谢、合成等作用；混合型人工肝： 由上述两种结合而成。链接：肝移植肝性脑病病人的护理用手术方法植入一个有活力的健康肝脏，以获得 良好的肝功能，称肝移植。对于许多目前尚无其他满意治 疗方法可以逆转的慢性肝性脑病，肝移植是一种公认有效 的治疗方法。上个世纪中期，人们就开始尝试采
12、用肝脏移 植这一技术治疗终末期肝病，1963年3月1日，国际肝脏 移植先驱美国Starzl教授开展了全球首例临床肝移植。据 美国VMOS报道，现在全球已有5万多人接受了肝移植， 肝移植1年和3年平均存活率分别达到90%和80%，儿童肝 移植和亲属活体肝移植存活率更高，最长存活者已达24年 。除了存活时间延长外，生活质量也得到明显改善。国内 1977年在上海瑞金医院开展首例肝移植，近几年来，肝 移植获得了迅猛的发展，开展单位不断增加，每年肝移植 数在千例左右，存活率不断提高，最长存活时间已超过9 年。在某些单位，开展的项目和水平已接近国际水平。链接：肝性脑病的类型肝性脑病病人的护理目前将肝性脑病
13、分为A、B和C三种类型，A型称为 “与急性肝衰竭相关的肝性脑病”；B型是存在明显门体分 流但无内在肝病的脑病，很少见；C型包括了大多数的肝 性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有 明显的门体侧枝循环，沿用的“门体分流性脑病”基本都是 此型。 无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和 /或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病，称为轻微肝性 脑病（以往称为亚临床性或隐性肝性脑病）。链接：肝性脑病的宜用食物肝性脑病病人的护理1、对能进食者供给碳水化合物的食物可选葡萄糖、米汤、藕粉、 果汁、果酱、果冻等，以及细粮和纤维少的水果。豆制品含丰富的亮 氨酸、异亮氨酸等支链氨基酸，为肝性脑病病
14、人蛋白质的良好来源。 牛乳蛋白质产氨较少，在病情好转时可适量逐渐增加。要注意电解质 的变化，纠正电解质紊乱。 2、肝昏迷前驱期，宜选用易消化的低蛋白、低脂肪、低盐、高碳 水化合物的半流质饮食或流质饮食，已有昏迷者，可用鼻饲流食。 3、肝昏迷少渣半流质饮食：能量6.7MJ(1600kcal)，蛋白质30g, 脂肪30g，碳水化物300320g，食盐12g，铜3mg，锌15mg。微 量元素不足者可应用相应的营养素补充剂补充。 4、肝昏迷鼻饲流质饮食：蛋白质20g，脂肪30g，碳水化合物 280g，食盐12g，铜3mg，锌15mg，能量 5.96.3MJ(14001500kcal)。不宜用食物：肉类
15、、蛋类等蛋白质产氨 较多，不宜供给。链接：肝性脑病的鼻饲流质食谱举例肝性脑病病人的护理一日六餐 早餐 过箩10%甜浓米汤1杯（粳米30g，葡萄糖30g， 花生油6ml，食盐0.5g，米汤加至300ml） 点心 甜牛奶1杯（维生素AD奶250ml，葡萄糖30g，开 水加至300ml） 午餐 大白菜叶健儿粉匀浆液1杯（大白菜叶泥汁50 g， 健儿粉20g，花生油6ml，食盐0.5g，用开水制成300ml） 点心 蜂蜜水1杯（蜂蜜100g, 葡萄糖20g，开水加至 300ml） 晚餐 甜豆浆1杯（豆浆250ml，葡萄糖25g，开水加至 300ml） 点心 过箩10%甜浓米汤1杯（粳米30g，葡萄糖3
16、0g， 花生油6ml，食盐0.5g，米汤加至300ml） 能量 5.6MJ(1466kcal) 蛋白质 18.4g 脂肪 27.4g 碳水化 合物 287.3g。链接：致病因素肝性脑病病人的护理肝性脑病的基本病因是由各型肝硬化引起 ，其中肝炎后肝硬化最多见；还可由其他严 重肝损害引起。常见诱因：上消化道出血、摄入过高蛋白 质饮食、大量排钾利尿和放腹水、感染、安 眠镇静麻醉药、便秘、低血糖等常见发病机制：氨中毒学说、假神经递质 学说、肝功能衰竭时氨基酸代谢失衡学说链接：血氨增高对肝昏迷的作用肝性脑病病人的护理一般认为氨对脑细胞的毒性作用是 干扰脑细胞的能量代谢，使大脑细胞的 能量供应不足，以致不能维持正常功能 。加之大脑在去氨过程中消耗大量的谷 氨酸，而谷氨酸缺乏时使大脑兴奋性下 降。链接：肝性脑病的辅助检查
