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1、国内外剖宫产现状及趋势中山大学附属一院 李大慈 剖宫产发展史n1610年 世界首例剖宫产,剖宫产术式不断发展n1876年 PORRO首创剖宫产同时切除子宫n1882年 MAXSANGER首创子宫古典式剖宫产n1907年 FRANK首创腹膜外剖宫产n1912年 KRONIG首创子宫下段纵切口n1926年 Kerr首创子宫下段横切口后广泛应用剖宫产现状n剖宫产率：发达国家为1525%n母体死亡率：1：10000n20世纪剖宫产的特点：子宫下段剖宫产技 术的安全，麻醉水平的提高，有效的输血 及广谱抗生素剖宫产的适应症扩大， 剖宫产后再妊娠增多，剖宫产后阴道分娩 成为可能剖宫产现状n剖宫产率全球均上升
2、，在我国更为突出n美国：4.5% （1965）25%（1988）n英国： 9% （1980）18.8%（ 19971998）21.3%（2000）n首都医科大学附属北京同仁医院： 32.7%（ 1988）51.3%（1997）n上海市： 49.71% （20002001）个别医院高达82.14%剖宫产现状中山大学附属一院2004年剖宫产率_月份 分娩总数 剖宫产例数 剖宫产率%1 124 78 62.912 137 73 67.793 144 111 77.094 152 100 65.795 149 102 68.466 172 108 62.797 165 98 59.408 169 99
3、 58.589 197 119 60.4110 202 128 63.3711 219 138 63.0212 246 160 65.04 _ _总计 2076 1334 64.26剖宫产率上升原因n初产妇比例的增加上海复旦大学附属产科医院19992000 年其初产妇占分娩总数90.3%n高龄初产妇比以往增多，要求少产次 Adashelc及Poipert（1993）报告：过 往20年，年龄3039生第一胎孕妇比70 年代呈双倍增加，4044岁初产妇增加 50% 剖宫产率上升原因n臀位剖宫产明显增多以往：足月臀位的分娩无高危因素阴道助产现今：臀位剖宫产率均明显上升避免胎儿后 出头困难，胎儿窒息骨
4、折及产道臀伤l张丹（03年）报告：99-02年，足月臀位剖宫 产率为100%l美国臀位剖宫产率：11.6% （70年代） 79%（1985年）l其他：苏格兰79.6%,瑞典66.3%,挪威60.6% 剖宫产率上升原因n中位产钳助产减少：中位产钳被剖宫产代替（减少产道和胎儿创伤）1994年美国妇产科医师协会规定，头位高于S+2时阴 道手术助产仅限于少数紧急情况，同时做好剖宫产准备n对高危妊娠处理观点的改变：以往对妊娠合并心脏病采用剖宫产认为是禁忌，但随着 手术技术的提高，良好麻醉及严密监护，采用剖宫产后 的死亡率反而下降，子痫前期或子痫采用剖宫产终止妊 娠也取得了良好的预后 剖宫产率上升原因n生
5、物物理仪器监测和生物化学检测技术的应用：胎儿宫内窘迫的诊断率上升，但假阳性亦随上升，胎儿 宫内窘迫或为剖宫产主要适应症之一n剖宫产率的上升能降低围产儿死亡率和发病率？有学者认为，剖宫产率上升可降低围产儿死亡率和发病 率l2001年广东惠州市妇幼保健院分析10年剖宫产情况， 分为前后5年对比，前5年剖宫产率上升，围产儿死亡率 降低，而后5年剖宫产率上升到一定水平后再盲目扩大 剖宫产率不会降低围产儿死亡率l1997年江西妇幼保健院分折剖宫产对新生儿的影响， 发现剖宫产组新生儿窒息率及患病率明显高于阴道分娩 组 剖宫产率上升原因n经济及文化水平与剖宫产的关系：国内外情况反映，随着社会发展，人民文化及
6、经济水平 的提高与剖宫产率的高低有关l上海复旦大学生附属妇产科医院：3852% （9800年 ）新疆阿瓦提县人民医院：23%lGould报告：美国洛杉矶平均家庭收入3万23%平均家庭收入1万美元以13%l1993年美国剖宫产费用11000美元阴道分娩6430美元 剖宫产率上升原因nOne Section, always SectionnFetus As A Patient产前诊断技术的提高,更全面监测胎儿宫内安危 ，把胎儿作为病人来考虑剖宫产的增加是可理 解n肥胖因素2004年Weiss报告美国及一些发达国家肥胖增 加了1/31/4，肥胖可增加子宫癌、糖尿病及 心脏病发生，剖宫产率达33.8%
7、;对照组 20.7%剖宫产率上升原因n足月初产妇引产增加剖宫产率Luthy报告：美国选择性引产（1989） 9.6% （2004）19.2%同时剖宫产率升高Gohn报告：2003年自然临产剖宫产率-11.5%入院后引产-23.7%宫颈Bishop Score 5分-31.5%宫颈 Bishop Score 5分 -18.1%n多胎妊娠的增多排卵药物应用及试管婴儿的开展， 试管婴儿成功率达4050%，不孕症多胎妊娠明显增多，大部分均采取 剖宫产结束分娩剖宫产率上升原因n医疗诉讼医务人员为避免医疗纠纷，放松剖宫产适应症 是目前我国剖宫产率升高的主要原因nMistaken Policy剖宫产适应症
8、n胎儿适应症：l胎儿窘迫及异常胎儿图形l非头位或臀位l母体单纯性疱疹病毒感染活动期l胎儿异常剖宫产适应症n母体适应症：l生殖道阻塞（巨大湿疣）l腹部环扎术l联体双胎l有剖宫产史l以往有子宫手术,子宫体作肌瘤切除术剖宫产适应症n母体及胎儿适应症：l前置胎盘及血管前置l胎盘早期剥离l头盆不称所致难产剖宫产适应症剖宫产四大适应症所占剖宫产率_重复剖宫产 36%难 产 30.1%胎位异常 11%胎儿宫内窘迫 9.8%其 它 13.6%Data from Notzoncal (USA1990)剖宫产术式n古典式n子宫下段 ：纵切，横切，倒T形n腹膜外n新式剖宫产子宫下段剖宫产 n横切口为多，可用切、撕、
9、剪，在膀胱反折腹 膜下1.52cm作弧形切口，一般长12cm，两 端应距双侧圆韧带2cm，避免损伤子宫动脉上 行支或下行支。胎头嵌入盆腔，横切口应低些 。胎头浮，则高些，切口恰在胎头枕骨结节或 胎身上方为得当，避免伤及胎儿面部，缝合保 持解剖层次，双侧切口端应在顶端外0.51cm 处开始缝合n2003年Durnarald指出，子宫切口单层缝合可 减少感染发病率，不会增加再妊娠子宫破裂， 缝合时勿过紧、过密，勿将蜕膜带入肌层 子宫下段剖宫产n下段剖宫产出头困难之处理l首要的是避免腹壁及子宫切口过小，下段横切 胎头浮，助手可压宫底，必要时产钳娩出，胎 头嵌入盆腔以纵切，并可向宫体上延l下段横切出头
10、困难时：l取臀高头低位l牵拉胎肩l手指伸入胎儿口部，另一手伸入骨盆提头必要时产钳助 产l阴道上推胎头，但勿直接推压囟门l取臀位娩出l倒T切口子宫下段剖宫产n新式剖宫产优点：l进入腹损伤组织少，不用止血l比其它术式时间短，胎儿娩出快l腹膜脏层和壁层均不缝合，减少异物造成粘连l关腹时皮肤下组织全层缝合23针，有利减少疤痕l术后疼痛减轻，肠功能恢复快现代妇产科学 颜美皎 2002 年n2003年广西壮族自治区妇幼保健院报告新式剖宫产 1004例，其中70例(6.57%)发生子宫切口横裂，并不 低于传统剖宫产，子宫切口撕裂率6.01%子宫下段剖宫产n腹膜是否需要缝合？l恢复其解剖及组织结构，有利于愈合
11、l重建腹膜屏障减少感染及减少切口裂开及疝形成Acta obstet Gynecol Scand 2002l2004年四川省妇幼保健院选择1811例剖宫产不缝合脏 层或壁层腹膜，或两层不缝，两层不缝合平均手术时间 缩短7分33秒，术后发热及住院时间明显缩少，疼痛和 伤口感染发生也较少，但无统计学差异l2004年成都市妇产科医院对29例首次剖宫产术不缝合 腹膜再次剖宫产，发现其粘连与40例传统剖宫产术式无 显著差异 剖宫产后再妊娠分娩途径 n 1978年 Merrill and Gilbbe 报告美国德克萨州大学对过 往剖宫史再妊娠有83%可从阴道分娩（具有重要意义）n国外文献报道剖宫产史试产过程
12、，子宫破裂率及围产儿死亡 率升高l2001年Mankute报告在1000例曾有剖宫产再妊娠单胎在 自然产及引产中子宫破裂率5.2-24.3%，而1000例无试产而 再行剖宫产其子宫破裂率为1.6%l2002年Srnilh报告10000例首次剖宫产后阴道试产围产儿 死亡率为12.9%，高于重复剖宫产者11倍剖宫产后再妊娠分娩途径n剖宫产史阴道分娩禁忌症：l前次为古典式或T形切口或其它经宫底手术l骨盆狭窄l内科或产科合并症而不可能阴道分娩l由于没有手术医生，麻醉人员欠缺或设备不足而不能施 行急症剖宫产Acog Practice Bulletin 1999剖宫产后再妊娠分娩途径每100例分娩剖宫产率 （美国 1989-1998）总剖宫产率 首次剖宫产率 剖宫产后妊娠阴道分娩率1989 22.8 16.1 18.91990 22.7 16
