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1、 冠心病的现状（一）（一）内容摘要（二）（二）冠心病防治战线需前移冠心病的一级预防（三）（三）心血管疾病死亡占比例 心血管疾病死亡率始终居 我国居民死因首位.呈不断 上升趋势.2009年中国卫生统计提要心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因08年我国疾病死亡病因疾病死亡率构成比（%）50403020100 城市农村心脏病 脑血管病2007年中国心血管年报 每年新发心肌梗死50万 现心肌梗死200万 每年新发卒中200万 现卒中700万 每年全国心血管病死亡达300万，每死亡3人就有1人死于 心血管疾病，尤其35-54岁青壮年死亡人数增加最迅猛。 1998年WHO全球健康报告，如果不加以控制，到203
2、0年 我国冠心病患病率将增加3.7倍. 用于心血管疾病的直接医疗费用达1300亿元,与1993年比 增加了约6倍.流行病学和临床研究 我国不同地区14组人群(共17330人)前瞻性队列研 究,平均随访6.4年. 显示缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中）发病 危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿 病有关。 其中34.9%归因于高血压. 31.9%归因于吸烟. 11.4%归因于高胆固醇血症. 3%归因于糖尿病.2002年中国城乡居民健康营养调查 高血压1.6亿人,吸烟3.5亿人,被动吸烟5.4亿 人,血脂异常1.6亿人,糖尿病4000万人,肥胖 6000万人,超重2亿人. 每年新增高血压或
3、血脂异常1000万人. 1992-2002年超重和肥胖增加1亿人. 城市糖尿病患病率上升40%.控制状况低 2002年血压控制率仅6.1%. 2006年治疗血脂控制率仅50%.高危、极高 危人群仅为49%和38%. 2006年糖尿病糖化血红蛋白达标仅25%. 吸烟只有26%的人希望戒烟,戒烟成功率仅 11.5%. 我国心血管疾病危险因素控制任重而道远.美国西欧冠心病的状况 20世纪40年始冠心病死亡率持续升高,1968年高达 336.5/10万. 但2000年冠心病死亡率下降了50%. 人群胆固醇水平下降0.34mmol/L,对死亡下降贡献率为 24%. 收缩压下降5.1mmHg,贡献率为20
4、%. 吸烟量下降11.7%,贡献率为12%. 二级预防和康复的贡献率为11%.三级预防的贡献率为9%. 血运重建仅为5%. 西欧各国近30年加强心血管危险因素的控制,冠心病死亡 率平均下降20-40%.心血管疾病防治从一级预防开始冠心病发生率冠心病发生率 冠心病死亡率冠心病死亡率 8389%7885%Lancet 2003, 362:271一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施BMC Public Health 2007, 7:117一级预防更有效降低冠心病死亡1985-2000年爱尔兰冠心病死亡减少调查死亡减少人数20001500010005000男性女性二级预防 一级预防西方发达国家疾病
5、防治经验预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少BMJ 2009;339:b3513老年人死亡 年龄70-79的所有血管疾病死亡年龄35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整年龄70-79的所有非血管疾病死亡年龄35-69的所有非血管疾病死亡危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大N Engl J Med 2007;356:2388-98治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT 苏格兰，1975-94IMPACT 新西兰，1982-93IMPACT 英格兰和威尔士，198
6、1- 2000 IMPACT 美国，1980-2000IMPACT 芬兰，1972-92IMPACT 芬兰，1982-97流行病学和临床研究 冠心病是可控可防的. 中国有句古语：“上医医未病之病”. 对待任何疾病，重在预防。 心血管疾病防治战线需前移.心血管疾病防治战线需前移一级预防是最有效的疾病防治手段一级预防在国际上越来越受到关注中国专家一级预防共识应运而生ACCP 8WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA 19971997年ACC/AHA第一个心血管病及中风一级预防指南2006年ACC/ASA脑卒中一级预防指南2006年WHO和2007年ESC心血管疾病预防指
7、南 均强调了心血管一级预防的重要性2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南 专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分国际众多指南推荐一级预防心血管疾病一级预防中国专家共识2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同 发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。 定义 一级预防指的是对于尚未发生冠心病 的人群，采取防治性措施，控制或减 少心血管疾病危险因素，以预防冠心 病的发生 。其目的在于降低冠心病的 患病率。冠心病一级预防心血管病危险评估方法 动脉功能无创检测在一级预防中的应用 冠心病一级预防主要措施（生活方式、血脂、 血糖、血压、阿司匹林） 冠心病一级预防的特
8、殊人群（糖尿病 、PAD、 CKD、高龄、女性、儿童与青少年）冠心病一级预防重视风险评估合理应用有效一级预防措施关注特殊人群的一级预防重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行 一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应 每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心 血管疾病相对危险评估量表”一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖有效的冠心病一级预防措施规律运动改善生活方式合理膳食戒烟控制体重保持心理平衡冠心病风险下降 27生活方式干预1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-14092. Circulation 2006;114;160-167改善生
9、活方式合理膳食：每天摄入蔬菜300500克，水果200400克 ，谷类250400克，胆固醇少于300mg/日，食用油少于 2530克，每日饮水1200ml，限制饮酒。每日啤酒355ml ，红酒2两，白酒1两，减少钠盐摄入，每天控制在6克以 内；增加钾盐摄入钾盐，每日大于4.7克。 戒烟：远离烟草 烟草的烟雾中含有一氧化碳，能够促使 动脉粥样硬化发生，吸烟可诱发冠状动脉痉挛、血小板 聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力，这些可使 冠状动脉病变加重，容易诱发心肌梗死。被动吸烟同样 可以增加冠心病的发病率，因此在生活和工作中，不仅 要戒烟，还要尽量远离烟雾环境。改善生活方式 规律运动：每周至少5
10、天、每天至少30 分钟的中等强度有氧运动或每周3天、 每天20分钟高强度的有氧运动，避免 连续2天不运动。推荐每天快步走大于 6000步，速度是每分钟100步。 保持心理平衡改善生活方式 控制体重：标准体重(kg)=身高(cm) - 105（或110）；30岁以上标准体重15%为过重，30岁以下标准体重10%为过重，标准体重20% 为肥胖。我国成人的肥胖诊断标准是体重指数体重( kg) 身高(m)2： 18.523.9为正常范围，24.027.9为超重，28.0为肥胖。我们的控制目标是体重指数使BMI维持在18 24kg/m2，腹围：男90mm，女性85mm。血糖控制 空腹血糖检查OGTT筛查
11、积极干预IGTHbA1c每降低1心梗发生率下降14BMJ 2000;321:405-412 降压治疗收缩压每下降10mmHg治疗目标值冠心病风险下降 2011.European Heart Journal (2002) 23, 286293 2.Lancet ; 360 : 1903-12.普通高血压：140/90mmHg 老年人的收缩压降至150mmHg以下， 有糖尿病或肾病的高血压： 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g时为 125/75 mmHg.调脂治疗低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L 中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L 高危：T
12、C4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L冠心病发生风险下降 20LDL-C LDL-C 每降低每降低1mmol/L 1mmol/L Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 治疗目标值阿司匹林： 唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物一级预防二级预防稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司 匹林+氯吡格雷+GP急性期CAD阿司匹林阿司匹林（多种危险因素）（确诊的血栓性疾病）阿司匹林一级预防试验美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61% 198919891992199
13、21998199819981998200120012005200520082008糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28% 高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低美国临床预防措施分级CPBCETotal 应用阿司匹林预防（男40岁，女50岁）5510 儿童时期免疫5510 戒烟5510 筛选大肠癌（50岁）448 筛选高血压（18岁）538流感疫苗（50岁）448胆固醇
14、筛查和治疗（男35岁，女45岁）527 筛选宫颈癌437 筛查肥胖325 成人糖尿病筛查112阿司匹林是最有效的医学预防措施之一CPB： 预防措施的健康获益 CE：经济效益Preventative Care.A National Profile on Use.20072009年 ATT 引发阿司匹林一级预防争议 六项研究：BMD PHS TPT HOT PPP WHS 总人数：95000 平均低危患者 患者年：660000患者/年 事件数：3554严重的血管事件 平均十年心血管疾病风险：5.1%2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析显示出了阿司匹林的获益2312非致死性心肌梗死下降23。严
15、重的血管事件下降12。ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-18602009 ATT荟萃分析显示 即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者阿司匹林仍可显著获益ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍阿司匹林一级预防的使用原则权衡获益大于风险是使用根本原则 未来十年心血管风险大于10的高危人群 30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不 推使用 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风 险也明显 增高，应仔细权衡获益-风险比并 与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。中国专家
16、共识 建议：高血压患者使用阿司匹林高血压患者且血压150/90mmHg，同时 有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防 心血管事件：年龄50岁以上 有靶器官损害（包括血肌酐中度增高） 糖尿病中国专家共识 建议：糖尿病患者使用阿司匹林糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他 心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防 心血管事件： 早发冠心病家族史、吸烟 、 高血压、 白蛋白尿或血脂异常中国专家共识 建议：高危患者使用阿司匹林未来10年心脑血管事件危险10%的患者或 合并下述三项及以上危险因素的患者，应服 用阿司匹林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟 肥胖 年龄 50岁 早发心血管病家族史中国专家共识 建议：使用前充分评估风险，扩大一级预防的
