呼吸系统念珠菌病幻灯片

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1、 大扶康 肺部念珠菌感染治疗的一线用药强效安全，信心首选肺部真菌感染概述v 肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染；v 气道真菌感染发生部位：气管-支气管；v 常见病原体为念珠菌和霉菌。气管主支气管肺叶支气管分节支气管细支气管肺泡管 肺泡气道真菌感染肺实质真菌感染秦启贤主编. 临床真菌学.肺部念珠菌感染的定义及其临床分类v 肺部念珠菌感染(或称念珠菌肺炎)是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢 性肺部感染11. 秦启贤主编. 临床真菌学.v 临床类型2病变部位感染途径支气管炎型肺炎型原发(吸入)性 念珠菌肺炎继发性念珠菌肺炎主要累及支气管 及其周围组织， 未侵犯肺实质念珠菌入侵肺 泡，引起肺实 质急

2、性、亚急 性或慢性炎症 性病变发生并局限于肺部 的侵袭性念珠菌感 染，少见念珠菌血源性播散(主 要感染途径)引起的肺部病变其他如先天型、过敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型，均很少见2. 呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中华结核和呼吸杂志. 2007:30(11):821-34.继发性肺部念珠菌感染确诊血培养证明的念珠菌血症患者肺部浸润，同时呼吸道分泌 物2次或BALF1次分离到与血液标本所分离菌株相同的念珠菌，可确诊继发性肺念珠菌病；临床诊断具有念珠菌血症典型的宿主危险因素如中性粒细胞缺乏或 严重减少、长期接受免疫抑制剂或激素治疗、前期抗生素 治疗、静脉高营养、

3、糖尿病、血管内装置留置等，临床具 有念珠菌血症或严重脓毒血症表现，同时肺内浸润性病变 抗生素治疗无效，血清G试验阳性或呼吸道分泌物标本1次检测到念珠菌且涂片见到大量菌丝；拟诊具有上述宿主因素和相应的临床表现，但无真菌学任何证 据。何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(5):396-8.肺部真菌感染的高危因素v 2003-2008年76例侵袭性肺部真菌感染老年患者的回顾性分析：共培养出真菌117株， 大多数为念珠菌属(94.8)； v 危险因素包括：年龄增长、免疫功能减退、呼吸系统消除痰液功能降低、住院时间长、多种基础疾病、各种有创侵袭性操作、反复应用抗生素和糖皮质激素1. Wheat

4、 LJ, et al. Semin Respir Infect. 2002;17:156-81. 2. 刘神幼等. 中国综合临床. 2009;25(1):57-9. 3. 蔡兴俊等. 现代预防医学. 2008;35(19):3835-6.老年患者2v 2006年2月-2007年12月48例肺部真菌感染ICU患者； v 危险因素包括：高龄、广谱抗生素、基础疾病、侵入性操作、肠外营养、机械通气、激素的应用、免疫功能低下ICU患者3v 高龄、应用广谱抗生素、应用皮质类固醇、应用化疗、血液+实体肿瘤、中心静脉插管、粒细胞减少、大手术或大面积烧伤、机械通气、入住ICU、血液透析常见危险因素1念珠菌定植v

5、 真菌定植是指在人体与外界相通的部位，如消化道、上 呼吸道、泌尿生殖道等部位有大量呈孢子状态生长的真 菌而并未损伤局部组织或出现症状；v 念珠菌是人体的正常菌群之一，可在健康人群中定植， 正常成人体内真菌定植率为8左右，而住院患者真菌 定植率可高达20以上，均以白念珠菌为主。赖悦云等. 中华医学杂志. 2009;89(4):239-42.念珠菌定植是深部念珠菌感染发生的危险因素之一v 前瞻性、队列研究：对血液科、老年科和ICU病房2004年5月至2005年4月入院 的440例患者进行各种可能危险因素及深部念珠菌感染的监测；v 152例患者分离到426株念珠菌，白念珠菌占67.4，其他念珠菌为3

6、2.6；v 61例患者出现定植，主要为白念珠菌，念珠菌定植率为13.9；v 对资料完整的193例患者进行危险因素的多因素分析：念珠菌菌落定植 (OR=10.636；95可信区间3.743-30.222)是深部念珠菌感染发生的危险因素。余进等. 中华医学杂志. 2007;87(42):2991-3.定植可作为发生侵袭性念珠菌感染的预测指标1. Pittet D, et al. Ann Surg. 1994 Dec;220(6):751-8.定植参数灵敏度(%)特异度(%)2部位定植73563部位定植4572定植指数*10069校正定植指数*=0.4100100*定植指数：阳性定植标本数与监测标本

7、总数的比值；校正定植指数：定植指数乘以生长活跃的念珠菌定植标本数与全 身念珠菌定植标本数的比值一项对29例重症患者进行的前瞻性、队列研究，评价测定念珠菌定植是否有助于 预测侵袭性念珠菌感染的发生，样品来自于身体不同部位的微生物学培养结果1Pittet等与Piarroux等临床研究发现：定植指数达到阈值比念珠菌感染发生平均提早6天 ，具有较高的临床预测价值，而且在临床进行念珠菌抢先治疗使得感染发生率由原来的 2.2降到0且不增加耐药率2。2. 王东浩等. 中国危重病急救医学. 2009;21(9):525-8.Karakurt Z, et al. Am J Respir Crit Care Me

8、d. 2009 Apr;179(1):A5937.2007年7月至2008年9月的前瞻性队列研究发现：通过支气管镜观察76人疑似支气管内真菌感染， 支气管冲洗液培养真菌阳性为53人，占69.7%(包括混合感染)。检出的念珠菌为49例，其中 1人为多种念珠菌感染本文作者认为支气管内真 菌感染在临床上并非如文献报 道所反映的那么罕见。支气管 内真菌感染以念珠菌感染为 主。早期使用抗真菌药有效降 低死亡率1039701020304050白念珠菌 非白念珠菌曲霉支气管洗液检出真菌的患者数支气管镜的普及使气道真菌感染检出病例不断上升国内研究显示：肺部念珠菌感染发生率并无下降趋势曲霉菌180(37.9%)

9、念珠菌162(34.2%)隐球菌74(15.6%)孢子菌23 (4.8%)毛霉菌10(2.0%)肺部念珠菌感染患者占肺真菌病的比例： 1998-2004年：42/166(25.3%) 2005-2007年：121/315(38.4%)肺部真菌感染前5位致病菌根据EORTC/MSG及“肺真菌病诊断和治疗专家共识(2007)”诊断标准发生率无下降趋势中国1998-2007年，16个中心474例确诊肺真菌病病例的回顾性调查刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2011 Feb;34(2):86-90.肺部念珠菌感染治疗时机及其药物选择v 抗真菌治疗时机v 抗真菌药物选择何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2

10、009;32(5):396-8. 严重免疫抑制患者肺部念珠菌感染的病死率高达70，强调早期及时治疗； 治疗时机的掌握需要参考3个基本要素，即基础疾病种类与严重程度、临床感染的紧迫性和严重性、肺念珠菌病的类型和诊断级别； 总原则：既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。如果经验性治疗5-7天仍无反应，则及早停止经验性治疗，进一步搜寻诊断依据。原发性念珠菌肺炎病情稳定者氟康唑400mg，每日1次，静脉滴注，病情改善后改用口服；病情不稳定者氟康唑400 mg，每日1次，静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶100-150 mg/kg/d，分3-4 次静脉滴注；继发性念珠菌肺炎(包括原发性念珠菌肺炎合并播散)

11、病情稳定者氟康唑400 mg，每日1次，静脉滴注；病情不稳定者两性霉素B或相当剂量的含脂质制剂，或联合5-氟胞嘧啶；血培养转阴、症状体 征改善或消失、中性粒细胞恢复正常水平后改为氟康唑400mg，每天1次，口服 14d。或氟康唑800mg/d+两性每素B 0.7mg/kg/d(或相当剂量的含脂制剂)5-6d后 改为氟康唑400mg/d口服。或伏立康唑或棘白菌素类，常规剂量。大扶康出色的药代动力学特性保证临床充分获益药物特点AmBLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬净米卡芬净分子量924.09306.28705.64349.311213.421270.27剂型静脉注射液静脉注射液胶囊、静脉注射液

12、口服液、注射液*薄膜衣片、注射粉剂冻干粉剂冻干粉剂药动力学参数口服生物利用度 %95951099.8589799脑脊液穿透 %0-4605g后与其他具有肝毒性的抗真菌药物 如伊曲康唑合用可使哺乳动物细 胞膜通透性增加，从而增加肝毒 性风险L-AmBBili=11.1-18.1% ALT=14.6% AST=12.8% ALP=7.1-22.2%肝癌性胆汁淤积可早在10天内-ABLC未报道胆汁淤积未报道-ABCDBili=3-19% ALT/AST=1-5% ALP=3-7%肝癌、高胆红素血症未报道-酮康唑转氨酶=2-10%常见肝癌、胆汁淤积、肝癌性胆汁淤积7周(1.5-24周)-伏立 康唑AL

13、T=10.7-18.9% AST=11.7-20.3% ALP=10.2-16% Bili=4.3-19.4%肝癌性胆汁淤积、肝癌、胆汁淤积常发生于治疗第一 个10天内监测CYP3A4、CYP2C9、 CYP2C19介导的药物相互作用氟康唑ALT/AST=1%肝癌、肝坏死、肝癌性胆汁淤积4-34天依据肾功能调整剂量伊曲 康唑ALT=2-3% AST=1-2% ALP=1-2% Bili=4-6%肝癌性胆汁淤积、胆汁淤积5天-数月-醋酸 卡泊 芬净ALT=10.8-13% AST=10.5-10.8% Bili=2.3%肝癌、高胆红素血症未报道-氟胞 嘧啶转氨酶=0-41%肝癌、胆汁淤积、高胆红

14、素血症、肝坏死通常1个月内依据肾功能调整剂量，维持峰浓 度50-100ug/ml特比 萘芬转氨酶=4%肝癌、胆汁淤积、暴发性肝衰竭4-6周内监测肝功能不全患者ALP水平灰黄 霉素未报道胆汁淤积3周-4个月若患者第1个疗程内发生面部水 肿/瘙痒，停止治疗AmB，两性霉素B；L-AmB，两性霉素B脂质体；ABLC，两性霉素B脂质体复合物；ABCD，两性霉素B胶体分散剂；ALP，碱性磷酸酶；ALT，谷丙转氨酶； AST，谷草转氨酶；Bili，总胆红素Song JC, Deresinski S. Curr Opin Invest Drugs. 2005 Feb;6(2):170-7. 总结v 念珠菌是肺部真菌感染的病原体之一；v 定植可作为侵袭性念珠菌感染的预测指标；v 国内研究显示，我国的肺部念珠菌感染的发生率居高不下；呼吸系统疾病患 者真菌感染发生率呈上升趋势；v 大扶康有效治疗肺结核、肺癌、肺源性心脏病等各种呼吸系统疾病继发的 肺念珠菌病。