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1、妊娠期高血压疾病的 新分类及诊治 山东省立医院妇产科 王谢桐 妊娠期高血压疾病，是严重威胁母婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理研究的深入，以及实验室辅助检查水平的提高，临床上加强了对患者各系统功能的监测。新的分类方法强调了各器官损伤在该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的治疗方面也有一些新的观点 分 类 n既往分类法，有一定的作用，但局限。如有蛋白尿者仍是轻度，单纯血压升高结局无差别，只1/4出现蛋白尿n按过去的诊断标准，将会对部分孕妇过度诊断而增加其心理负担和医疗费用。n不利于更好的与国外交流。第五版教材采用的分类在83年第二届妊高征科研协作会议上制定的分类方法的基础上，修订 。 1.轻度妊
2、高征 血压140/90mmHg，106mol/L；血小板106mol/L；血小板3为异常，出现AEDV时说明胎盘功能严重减退，应立即考虑结束分娩。B超检查注意羊水量、胎盘成熟度及胎盘早剥。 胎儿监护n生物物理象评分法：国内外多采用Manning的五项指标来判断，即NST、胎动(FM)、胎儿呼吸动度(FBM)、胎儿张力(FT)和羊水量(AFV)。n胎儿-胎盘功能测定：尿雌三醇(E3)5mmol/L时膝腱反射消失，6mmol/L时呼吸被 抑制，12mmol/L时心跳停止，故一见膝腱反射消失时 ，应立即停药。孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻 木、全身乏力等副反应。所以在应用硫酸镁时既要注 意使血镁达
3、到合理的治疗浓度，又要防止由于过量而 导致镁中毒。重度肾功能障碍者，用硫酸镁较为危险 ，维持量应减低。当血肌酐114.9mol/L，维持量用 量减半；体重轻、低蛋白血症、低钙酌情减量。n(2)苯妥英钠 可作为二线药物。降压n根据妊高征发病机制，理想的降压药，应主要有通过降 低后负荷而达到解痉降压、增加血流量的作用，同时又 不影响心排量。然而在尚无理想降压药情况下，只能从 降低后负荷，少影响心排量与脏器血流量，特别是不影 响子宫胎盘循环血流的降压药中加以选择。某些药物可 能会引起突然的重度低血压，如硝苯地平时。静脉用药 要较口服或肌注更安全，因为在出现低血压时很容易就 停药，不用担心药物在胃肠道
4、或肌肉内继续吸收。其指 征主要为：当收缩压160mmHg或舒张压110mmHg，为防 止心脑血管意外，应加速降压；早发性的重度妊高征。n肼屈嗪(肼苯达嗪)：为受体阻滞刑，可使外周血管扩张，心排出量增加，脑、肾血流量亦有增加，并有益于子宫胎盘血流灌注。剂量为40mg加入葡萄糖液500m1，静脉滴注，一般为20-30滴/分，当血压已维持在140/90mmHg后，即需减慢滴速为15滴/分甚或滴速更慢些。肼屈嗪可致心率加快，面部潮红等副作用，所以对于妊高征心脏病心力衰竭者，不宜使用本药。n甲基多巴 激动血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，产生降压效果。对子宫胎盘血流影响较小，胎儿血液动力学较为稳
5、定。长达7.5年的研究提示:使用甲基多巴不会造成胎儿长期的影响。0.25 tid.拉贝洛尔(柳胺苄心定):肾上腺素能受体阻滞剂n使血管阻力降低、肾血流量增加而胎盘血流量无减少，n有促进胎儿肺成熟作用；n增加前列环素水平，降低血小板消耗及对抗血小板的凝集；n静脉滴注时，血压逐渐降低但无心悸、潮红和呕吐等副作用 。n在早孕期使用受体拮抗剂，可能导致FGR。n哮喘和充血性心力衰竭的患者是禁忌。剂量：n50-100mg加5葡萄糖250-500ml，静脉滴注20-40滴/分，根 据血压调整滴速5天为一疗程，待血压稳定后，可改为口 服100mg，每日3次。n在紧急治疗高血压时，静脉用药其降压作用较肼苯达嗪
6、更快 ，而且不致引起反射性心动过速或血压过低等不良反应。n硝苯地平(心痛定)：钙离子慢通道拮抗剂。n可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内肌浆网的钙离子释入细胞浆。n药理作用 全身血管扩张，血压下降。抑制平滑肌收缩，伴有稀弱宫缩者，有助于防治先兆早产。n10mg,tid，24小时总量不超过60mg。n需要注意的是硝苯地平用于高血压的治疗尚未得到过FDA的批准，因其可能导致致命或非致命性的心血管事件,尤其是在年龄偏大的患者。 n酚妥拉明(立其丁)：强效受体阻滞剂，静滴20mg 加于5葡萄糖500ml，严密观察血压变化；口服： 50mg 4次/天。血容量不足时应纠正后使用。副作用 为
7、心动过速及体位性低血压。n硝酸甘油：为速效动脉扩张剂，可使血管扩张，降 低心脏前后负荷，增加心排出量，多用于急性心衰 、肺水肿时。0.5mg，舌下含化或20mg加入5%葡萄糖 中静脉滴入，血压降至预期值时10-15滴/分钟维持 。副作用为面部潮红、搏动性头痛，量大时可致体 位性低血压。青光眼及颅内高压禁用。 n硝普钠：强力速效血管扩张剂。由于硝普钠代谢产 物(氰化物)可与红细胞的硫基结合而有毒性作用， 所以在分娩之前，应慎用此药。剂量为50mg加入5 葡萄糖500m1，静脉缓滴，开始以6滴/分，以后每5 分钟测血压一次，按血压下降情况，每5分钟加2滴 ，直至出现满意降压效果为止，一般控制血压在
8、 140/90mmHg)即可，并继续维持此血压水平。硝普钠 溶液必需避光。n中药治疗：丹参注射液16ml加入5葡萄糖液500m1 静脉滴注，每分钟30滴，每日一次。丹参有扩张血 管，改善血液高凝状态及增加器官血流灌注的作用 。扩容n虽扩容能纠正重度先兆子癎、子癎患者的血 容量不足，疏通微循环，但20世纪70年代， 有学者对7004例子癎患者用硫酸镁、利血平 及扩容治疗后，孕产妇死亡率为13.9%，明 显高于未扩容者。故现对扩容治疗持否定态 度，除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时 或产后大出血时应用。 利尿剂n利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎 盘灌流，目前不主张常规使用利尿剂，因此 主张有
9、指征应用。其指征是全身水肿、肺水 肿、脑水肿、心力衰竭。n氢氯噻嗪(双氢克尿塞)：作用于肾髓襻升支皮质部及远曲小管前段 的利尿剂，使钠、钾、氯和水分排出增多。此药较为安全。常用量 ：每日2次，每次25mg。 n呋塞米(速尿)：主要作用于肾髓襻升支，为高效利尿剂，有较强的 排钠、钾作用，容易造成电解质平衡失调，对脑水肿、无尿或少尿 病人的疗效显著，与洋地黄并用，对于控制妊高征能引起的心力衰 竭作用良好，常用量2040mg，静注（溶于50葡萄糖溶液 20ml）如1h未见效，可加倍剂量静注，甚至单剂量注射500 600mg，24h累积可达1g。 n甘露醇：本品为渗透性利尿剂，注入体内后由肾小球滤过，
10、极少由 肾小管再吸收，所有滤过的甘露醇均在尿中排出。在尿内排出甘露 酵颗粒时，带出大量水分，导致渗透性利尿，同时可丢失大量钠离 子，防止出现低血钠症。子癎或先兆子癎患者如肾功能不全或企图 降低颅内压时，应用甘露酪可取得一定疗效。常用剂量为20甘露 醇250m1在15-20分钟内快速静脉滴注，可有良效。如静脉滴注速 度缓慢，则利尿作用差。但心衰和肺水肿时禁用。 子癎n一般治疗：置压舌板，防止坠床，保持安静， 避免声光刺激，半卧位，面罩吸氧或正压给氧 ，心电监护，监测胎儿及宫高变化，注意阴道 流血，插尿管，记出入量。n安定10mg静脉缓注。必要时40mg 静滴。n硫酸镁2.5g加入10葡萄糖20m
11、1静脉缓注，继 用7.5-15g加入5葡萄糖溶液500m1，静脉滴 注。n为降低颅内压，可用20甘露醇250m1快速静 脉滴注，但心衰、肺水肿时不用。 n酚妥拉明20mg加入葡萄糖液静脉滴注。n以上药物应用后，病员多可安睡，如患者仍 烦躁，可加用冬眠1号1/3量肌肉注射。n如有心衰时用西地兰以改善心功能n应用广谱抗生素以防感染，特别是肺部感染 。n速尿40mg加入10葡萄糖液20m1，静脉推注 。有利防止肺水肿。n按以上方案治疗控制抽搐后决定分娩方式。 n妊娠期高血压疾病是孕妇特有的疾病，经终止妊娠可使病情迅速缓解，自行好转，终止妊娠时间主要根据孕妇之病情、疗效及胎龄，胎儿出生后可否成活等利弊
12、权衡。 适时终止妊娠n北京大学第三医院回顾分析了1988年9月至2004年2月间 该院收治的255例重度子癎前期患者的临床资料，按发病 孕周分为34周组，分析比较 了其发病孕周、终止妊娠孕周、孕周延长时间、孕妇严 重并发症的发生率、围产死亡率和小于胎龄儿发生率。 认为重度先兆子癎发病于孕28周前，采取保守治疗需谨 慎。重度先兆子癎发病于孕32周前，与孕32周后发病者 围产结局有显著差异，采取保守治疗需要严格选择病例 并实施严密监护 n浙江大学医学院附属妇产科医院对孕24-34周发病的45例 重度妊高征患者的临床资料进行回顾性分析，提出早发 型重度妊高征在终止妊娠前，短期的保守治疗是安全的，给予
13、积极治疗能明显减少围产儿的死亡。n重度子癎前期围产儿死亡率与母亲病情相关，但更与孕周相关。小于28周的围产儿死亡率为87-93%，30周为33%，33周以上降至4-9%。随着近10年来母儿监测技术的提高，NICU的长足进步及糖皮质激素促胎肺成熟等，极大改善了围产儿预后。Hall等2000年报道了360例重度子癎前期患者34周以前使用期待疗法的效果，平均延长妊娠期11d，其中1/4发生严重合并症如胎盘早剥、肺水肿及子癎。因此，必须谨慎决策，如果选择期待疗法，必须在有母儿监护条件的三级医院中进行。 终止妊娠指征n妊娠期高血压，妊娠40周前分娩；n轻度子癎前期，妊娠37周左右；n重度子癎前期积极治疗
14、24-48小时，病情不见好转，如孕周已达34周可立即终止。如140mmHg者；n重症患者而宫颈条件不成熟，估计不能在短期内经 阴道分娩者；人工破膜引产失败者；n胎盘功能明显低下，或脐动脉血流测定出现舒张末 期血流波形缺如(简称AEDV)者，则示胎儿缺氧严重 ；n子癎抽搐及发作，经积极治疗始得控制2h；n或经过足量的解痉、降压药物治疗仍未能控制者；n妊高征心力衰竭、肺水肿治疗好转者 n剖宫产术的注意事项 以持续硬膜外麻 醉为最安全，但需左侧卧150以防子宫 胎盘血流降低；术后注意定时使用度 冷丁，以防因伤口疼痛而诱发产后子 癎；剖宫产后应特别注意脉搏及子宫 底高度，早期发现宫腔积血。 产褥期n所
15、有患者必须注意产后出血。重症 患者尤其在24小时内，仍需注意产 后子癎的发生。n子癎前期高血压及脏器的损害一般在产后6周恢复正常。应在6周后继续检查，若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理性改变。n妊娠高血压恢复较快，子癎前期相对较慢，尤其是病程较长或者出现肾损者。n北京妇产医院对1993年至2002年10年间的2165例妊高征患者进行了远期随访发现，妊高征患者产后1-10年血压未恢复正常者占11%；无高血压家族史的妊高征患者中90%的患者血压能恢复正常，有高血压家族史者，产后血压恢复正常者仅为30%。n孕前有高血压者产后需用降压药控制母血压， 轻度高血压希望哺乳的产妇，可考虑停降压药 ，密切监测
16、血压的变化。据全美新生儿药物委 员会建议，所有药物都可能会分泌到人乳汁中 ，乳汁/血浆药物浓度比取决于药物的脂溶性 及在生理pH下的药物的解离状态。甲基多巴和 肼苯哒嗪没有短期的副作用。柳氨苄心定、心 痛定也可以用。利尿剂可能会减少乳汁的量， 抑制哺乳。 子癎前期的病因不清，预防非常有限。加强与提高孕期保健质量有望及早发现、及时处理妊娠高血压疾病，最大限度地改善妊娠高血压疾病的母儿结局。预 防药物n低剂量阿司匹林：通过全球8个大样本(27000例孕妇) 的对照观察认为，低剂量阿司匹林不能预防或降低先兆 子癎的发生。n补钙低危人群研究:饮食中补充钙不能预防子癎前期 ，NIH4589例初孕妇，13-21周的孕妇随机分补钙组2g/ 日或安慰剂组，补钙不能降低子癎前期发生率，也不会 降低子癎前期的严重程度，也不能延迟其发生。无蛋白 尿性高血压的发生率也没有差别。但有的随机研究证实 :对于高危的初孕妇补钙仍可明显减少子癎前期的发生 率。 慢性高血压的孕前咨询n血压180/110mmHg应检查继发因素的存在(如肾脏疾病、肾血管性高血压、原发性
