腹外疝护理幻灯片

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1、腹 外 疝 External Abdominal Hernia v概 述 v腹股沟疝 v股 疝 v切 口 疝 v脐 疝 v白 线 疝2疝(Shan)l疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的 部位，通过人体正常或不正常的薄弱、 缺损或孔隙进入另一部位。3分 类l脑部:脑疝 l胸部:膈疝 l腹部: 腹内疝:小网膜孔疝 腹外疝(腹壁疝): l腹股沟疝:斜疝 /直疝(90) l股疝(5) l切口疝 l脐疝 l白线疝4腹内疝l腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。5腹外疝l腹外疝(腹壁疝):凡是腹腔内脏器或组织连同 腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区向 体表突出，在局部形成一肿块者。 l注意:

2、突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋 内，如无此囊袋，则称作内脏突出。6腹外疝病因(Etiology) l腹壁强度降低:解剖基础先天:如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘 高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不 全、 腹白线缺损等。后天:手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩 以及胶原代谢异常。 l腹内压增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水 、腹内肿瘤、妊娠等。 7腹外疝的病理组成(Composition) l疝门:也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱 或缺损处。命名依据。 l疝囊:壁层腹膜，分颈、体、底三部。 囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志 。 l疝内容物:疝内容物小肠最多见 其

3、次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)。 l疝外被盖:疝囊以外的腹壁各层组织。8腹外疝的分类(Classification) l按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口 疝、脐疝、白线疝。 l按疝内容物能否回纳:可复性疝、难复性疝。 l按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。 l按疝的临床表现: 分 类内容物回 纳肠梗阻表 现血供障碍可复性疝完全无无 难复性疝不完全无无 嵌顿性疝不能可出现无 绞窄性疝不能出现有9可复性疝reducible hernial疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。 l仅轻微胀痛，坠胀感。 l腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动 以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；

4、而 在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。 l查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳 嗽冲击感。10难复性疝irreducible hernial疝内容物不能完全回纳入腹腔。 l常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝 囊发生粘连所致； l腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成 疝囊的一部分，称为滑动性疝。 l症状重:局部沉重下坠感。 l腹痛、腹胀、便秘明显。 l有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。 l包块不能完全消失，注意鉴别 (淋巴结，子宫 圆韧带囊肿)。滑动 性疝 11嵌顿性疝incarcerated hernia l腹内压突然增高时，疝内容物强行 通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝 环收缩，疝内容物

5、被卡住而不能回 纳腹腔者，称为嵌顿性疝。 l主要病理特征是肠腔受压梗阻。属 于闭袢性肠梗阻。 l嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分， 系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊 ，称为肠管壁疝 (瑞契疝Richter) 。 l嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为 里脱(Littre)疝。嵌顿性疝 肠管壁疝 12小肠梗死(大体)疝环狭窄13绞窄性疝strangulated hernial嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生 血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝。 l两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝 。 l疼痛剧烈，包块红、肿、发热。 l全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克。 l绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然

6、分开 的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。14几种特殊的腹外疝 l 滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊 壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动性 疝(Sliding Inguinal Hernia)为例，构成疝囊壁的脏器， 左为乙状结肠，右为盲肠，属于难复性疝。 l Richters疝(肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠 管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝，易绞窄。常见股疝。 l Littre疝(Meckel憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室。 l aydls疝(逆行性嵌顿

7、疝):是指两个或两个以上的肠 管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如“”，属 于嵌顿性疝，易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔内的 中间肠管。 15诊断(Diagnosis) l腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现” 。 l关键是鉴别疝的性质、种类， l要明确是什么部位的疝？ l可复性？ l难复性？ l嵌顿性？ l绞窄性？16病例思考l 患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余 年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 l 患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走 或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿 块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患 者未做特殊处理，4小

8、时前患者因干重体力活，肿块再 次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀， 腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 l 入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹 明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无 移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可 见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显， 肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断 为?右腹股沟嵌顿性斜疝17腹股沟疝(Inguinal Hernia) l根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分 为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。 l斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环 突出，向内下前斜行经腹股沟管，再穿出

9、 腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。 l直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接 由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊， 仅占5。 l男女为15:1，右侧比左侧多见。 18腹股沟管(Inguinal Canal)l位置:腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。 l方向:外后上内前下。含精索或圆韧带。 l两口四壁:内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方 1.5cm外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁:腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁:腹横筋膜，内1/3联合肌腱上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带 在腹横肌+腹内斜肌 弓状缘下缘腹股沟 韧带上腹直肌外缘 外侧，无强有力

10、的肌 肉覆盖，为疝易发区 。 24直疝三角(Hesselbachs Triangle) l海氏三角:外侧边:腹壁下动脉 内侧边:腹直肌外缘 底边:腹股沟韧带25腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Hernia) l定义:腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管 内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高。男女，右左。 l病因:先天性:右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。后天性:腹股沟区解剖缺陷 26睾丸下降l胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 l睾丸下降 l鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 l鞘突未闭即成疝 28临床表现和诊断 l可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔腹股沟区肿块，呈梨

11、形卧隐立现，行走、体力劳动后增大可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛体检: l外环扩大、咳嗽冲击试验() l内环压迫试验() 、阴囊透光试验() l叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。 l听诊可闻及肠鸣音。 29临床表现和诊断l难复性斜疝:不能完全还纳，伴胀痛，滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。 l嵌顿性和绞窄性斜疝:肿块突然增大伴疼痛出现肠梗阻症状体检:肿块发硬，有触痛绞窄:疝外被盖炎症(红肿)脓毒症30右侧腹股沟斜疝31鉴别诊断 l 腹股沟直疝(见后) l 睾丸鞘膜积液: l 精索鞘膜积液:肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光() l 交通性鞘膜积液:有卧隐立现，透光() l 隐睾:患侧阴囊

12、内睾丸缺如 l 其它:髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。 难复性斜疝睾丸鞘膜积液肿块边 界 上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验()()肿块触诊实质感囊性感睾丸触诊清楚不清楚32精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿 男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前 曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位， 由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无腹 股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，右腹股沟可 见5cm3cm3cm包块，触痛，透光试验阳性，双侧睾 丸可扪及。血常规:WBC10.3109/L，NO.62，L0.38， HB123g/L。B超:右侧阴囊内查见2.5cm无

13、回声区，壁厚 ，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹股沟疝。人院 诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失败后，急诊持硬 麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术 ，术中证实为精索鞘膜积液，遂行鞘膜积液引流术。切 口/甲愈合出院。33病例思考l 患儿，男6岁， 病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右 侧阴囊可复性肿块4年。病史:病儿2岁时，患“百日咳” 后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽 ，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感。检 查:T37，P86次/分，BP12/8KPa，发育营养正常，头 ，面，颈()，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，

14、腹水征() ，肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个 677cm3小肿块，光滑柔软，无触痛。透光()，平 卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突 出， 外环口增大在咳嗽时有冲击感。 l 1.本病诊断及依据 l 2.如何治疗，手术应选择什么方式? 34斜疝治疗(Treatment) l非手术治疗 1岁以内婴儿。 年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。 方 法:期待治疗，棉纱束带，疝带。 l嵌顿疝手法复位: 嵌顿34小时内，无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝，估计疝环较大。 头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持 续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征。35手术治疗l可复性疝

15、和难复性疝:择期手术 l嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术 l禁忌症:全身情况不能耐受手术局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞 窄疝除外36手术原则l还纳疝内容，封闭疝环 l修复或加强腹壁缺损 l有肠管缺血坏死者，行肠切除。 l手术成功的关键：高位结扎防止血肿，预防感染避免张力缝合术后避免腹内压增高。37手术方式l传统疝手术:单纯疝囊切除高位结扎术。疝修补术(传统方法)。 疝成形术(腱膜，筋膜)。 l无张力疝手术:无张力疝修补术。 l经腹腔镜疝修补术:38传统疝手术l高位结扎:婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。 l疝修补术:以精索为中

16、心“层层上移法”。 加强前壁Fergusons Repair(FR) 加强后壁 Bassinis Reprair(BR) Halsteds Repair(HR) McVays Repair(MR) l疝成形术:巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎 缩。 腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。39疝修补术l FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹 横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一 般直疝。适合儿童、 青少年。 l BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。 精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛 ，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年。 l HR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧 带+腹外斜肌腱膜