临床流行病(一) - 临床流行病学

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1、流行病学Epidemiology教师:金辉背景问 题 ?n现代医学的领域n临床与流行病学的关系2基础医学医学 临床医学 临床流行病 学预防医学 流行病学 3几个概念的演变：流行fashion与流行学流行病 epidemic流行病学 epidemiology第一章 概 述4流行病学定义：流行病学是研究疾病及健康有关状态在人 群中发生发展的原因和分布的 规律，以及制订预防、控制和 消灭疾病及促进健康的对策与 措施和评价其效果的科学。5临床流行病学（clinical epidemiology） 是一门将流行病学原理和方法应用于临 床诊断、治疗、预后判断、医学决策及 临床医学研究等方面的方法学。设计（

2、Design）测量（Measurement） DME评价（Evaluation）6流行病学研究特征：1、群体观点 一切研究从人群出发2、社会医学和生态学的观点人类疾病是环境与体内遗传相互作 用的结果3、分析比较观点设立对照，通过分析比较，发现差 异，找出规律；4、概率论观点人：生物性和社会性5、多病因：生物性、自然与社会环 境、心理、行为因素等7流行病学研究方法1、观察法描述性：横断面研究、纵向研究、生态学 研究、个案调查、病例报告、爆发调查等分析性：病例对照研究、队列研究2、实验法人群干预试验、临床试验、准试验等3、理论与方法研究理论流行病学、分析方法及软件包研究4、疾病预后评价 5、诊断方

3、法评价 6、卫生经济评价8临床流行病学的产生与发展 1.国际临床流行病学网络的建立和发展1938年，美国耶鲁大学Prof.John Paul首先提 出 70年代后期至80年代初期，建立现代临床流 行 病学（是流行病学、医学统计学与临床医学的有 机结合） 1982年，建立国际临床流行病学网络（ INCLEN） 组织： 国际临床流行病学资源和培训中心（CERTC）临床流行病学单位（CEU） 92. 我国临床流行病学的建立和发展1980年起开始引进临床流行病学学科1982年派员到CERTC接受培训，并在上海医 科大学和华西医科大学建立CEU同期，13所部属院校接受世界银行教育贷款 ，开展DME项目

4、1989年召开首届临床流行病学/DME学术会议 1996年两所大学的CEU升格为R-CERTC，并 在另四所大学建立了CEU10发展临床流行病学的意义n反映医学模式的转变n反映临床医学研究对象的转变n使临床医学从经验医学走向循证医学11六、DME与临床流行病学（一）设计（design)1.科研目的和科研假设的确定2.科研设计方案的确立3.研究对象的选择4.研究对象的分组5.研究指标的确定6.资料收集和数据处理的方法7.研究质量的控制12（二）测量（measurement) 用定量的方法来衡量和比较各种临床现象 。如：疾病发生的频数；疾病的后果；症状和体征；各种实验室指标的测量；疾病造成的体力和

5、精神上的影响；预后估计；卫生经济学的成本效益分析等。13（三）评价（evaluation)评价就是运用科学方法制定出某些规则，运 用这些规则来评价各种临床数据、实验室数据 、各种临床研究的结论等，以检验其真实性和 实用性。如：如何评价有关介绍新的诊断试验的文章？如何评价有关病因和发病因素方面的文献？如何评价预防和防治措施的效果？如何评价有关预后估计的文章？14七、循证医学（evidence-based medicine,EBM) （一）循证医学的基本概念指临床医生对病人的诊治，都应该 有充分的科学依据，任何决策需建立在 科学证据的基础之上，而这种科学证据 也应是当前最佳的证据。 循证医学的实践

6、应包括三个组成部分：病人医生发掘和掌握当前研究的最佳证 据15临床工作者（求新寻证） （生病就医）最佳证据 （科学决策） 病人最佳诊疗效果循证医学实践示意图16第二章 疾病的群体现象及其测量指标疾病的个体现象，即临床表现 疾病的群体现象，即疾病的分布（distribution of disease）指疾病在不同的人群、时间及地区中 的发生状况，又称疾病的三间分布。17一、常用疾病频率测量指标（一）发病指标n发病率（incidence rate）n罹患率（attack rate）n续发率（secondary attack rate）18n发病率 定义： 应用：1）描述疾病分布及发病危险性2）探讨

7、发病因素，提出病因假设3）评价防制措施效果 注意事项：1）分子必须是新病例2）分子分母必须来自同一群体3）对分母的要求4）不要与构成比混淆使用5）罹患率实质是短期内的发病率19n续发率 定义： 应用：1）描述传染病的传染力2）探讨影响传染力的流行因素3）预测传染病的流行速度、趋势 注意事项：1）正确判断确定续发病例的“代 ”（最短潜伏期与最长潜伏期之间 ）2）原发病例不能计入分子分母3）是一种特殊意义的发病率20临床流行病学（二）死亡指标n死亡率（mortality rate）n病死率（fatality rate）n生存率（survival rate）n累积死亡率（cumulative mor

8、tality rate ）n超额死亡率（excess mortality rate ）21临床流行病学n死亡率 定义： 应用：1）衡量人群死亡危险性大小2）对病死率高的疾病，死亡率可代替发病率来研究病因3）评价防治措施效果 注意事项：1）分子分母为同一群体2）粗死亡率不能进行直接比较3）可计算各种死亡专率22临床流行病 学n病死率 定义： 应用：1）衡量不同病种的危害性大小2）综合评价诊断和治疗水平 注意事项：不同来源的病死率不能直接比较23临床流行病学n生存率 定义：1）随访满n年的病例中尚存活着的比例 （直接法）2）随访满n年的病例中仍可再存活一年 的比例（寿命表法） 应用：1）反映疾病的

9、危害程度2）综合评价诊断水平和治疗措施效果3）常用于描述持续一定时间后转归为 死亡的疾病的死亡规律 注意事项：必须随访24临床流行病 学（三）疾病负担指标n患病率（prevalence rate）n感染率（infection rate）n病残率（disability rate）n潜在减寿年数（potential years of life lost）n伤残调整寿命年（disability adjusted life year）25临床流行病学n患病率 定义：流行率 应用：1）描述病程较长的疾病的分布2）研究流行因素和预后因素3）评价医疗质量，分配医疗卫生资源 注意事项：1）患病率可分时点患病率

10、和期间患病率2）患病率受发病率、病程、诊断及治疗 水 平的影响3）感染率和病残率实质均为患病率26发病率和患病率的关系( Baker 1998)27临床流行病 学发病率与患病率的比较n计算：分子与分母n意义： n应用：n获得：n关系：例如:平均观察总人数为100人。1999.1.1 1999.12.31 28临床流行病学n潜在减寿年数定义：应用：1）衡量不同疾病死亡造成的寿命损失大小2）用于分析人群中疾病负担大小3）评价预防措施效果4）用于卫生政策、卫生经济学评价5）估计人群早卒的各种死因的相对重要性注意事项：1）期望寿命估计一定要准确2）死亡年龄和死亡人数的关系3）并不能全面反映社会和家庭的

11、疾病负担29临床流行病学n伤残调整寿命年 定义： 应用：1）综合性定量描述死亡和疾病对 健康寿命损失的大小2）分析不同地区主要的卫生问题 注意事项：1）期望寿命估计要准确2）年龄与人数的关系30例:n方案I：加强公路巡逻的计划，每年保护2条 生命年（意外死亡减少2人），所花的代价 是200 000美元，平均保护1条生命的代价 是100 000美元。n方案II：加强特种救护车的计划，用以救护 因冠心病昏到在路上或因以外事故受伤的 人。每年救活4人，成本是240 000美元， 平均保护1条生命的代价是60 000美元。31n方案I：公路巡逻所保护的每条生命平均 再活40年；n方案II：特种救护车保

12、护的每条生命年平 均再活6年。32n如用质量调整生命年，由于加强公路巡逻而不丧 失于交通事故的人具有正常的生病率，他的平均 生命质量等于完全健康的人95%；而特种救护车 治愈的病人由于疼痛与行动受限，其平均生命质 量为完全健康人的65%，则：n200 000/2400.95=2 362（美元/质量调整生 命年）n特种救护车：n240 000/460.65=15 385（美元/质量调整生 命年）33临床流行病 学二、疾病的群体现象（三间分布）（一）流行强度n散发（sporadic）n爆发（outbreak）n流行（epidemic）n大流行（pandemic）34疾病的个体现象，即临床表现 疾病

13、的群体现象，即疾病的分布（distribution of disease）指疾病在不同人群、不同时间及 不同地区中的发生频率及分布状况，又 简称为疾病的三间分布。35临床流行病 学（二）人群分布n年龄（横断面分析，出生队列分析）n性别n职业n民族和种族n其它（行为、家庭、流动人口等）36图1 19141950年男性肺癌年龄死亡专率37图2 18501890年间出生者男性肺癌队列死亡率 38临床流行病 学（三）时间分布n短期波动（rapid fluctuation）n季节性（seasonal variation）n周期性（cyclic change）n长期趋势（secular trend）39临

14、床流行病 学（四）地区分布n在不同国家间的分布n在同一国家不同地区的分布n城乡分布n地区聚集性n地方性疾病40临床流行病 学（五）三间分布的综合描述移民流行病学第一代移民原居住地居民 现居住地居民第二代移民41临床流行病 学三、医学研究重点的确定（一）确定重点疾病原则：发病频率高疾病负担重社会影响大42临床流行病 学（二）确定高危人群高危人群即发生某种疾病的 危险性较高的人群。 确定方法：根据疾病的人群分布根据危险因素的分布43临床流行病 学第三章 病因论与病因推断一、病因概念广义地说，病因泛指一切与疾病 的发生和发展有关的因素。研究疾病 病因的科学即病因学（etiology）。危险因素（ri

15、sk factor）44临床流行病学疾病发生的三要素：致病因子（agent）宿主（host）环境（environment）45临床流行病学二、病因论（模式）（一）单病因论 如：致病微生物 感染高温 烫伤 生物医学模 式毒物 中毒46临床流行病 学（二）多病因论一种疾病的发生是由多种致 病因素综合作用的结果。A H 流行病学三角E轮状模式47临床流行病 学（三）因果联接方式n单因单果n单因多果n多因单果n多因多果n病因链48临床流行病 学三、病因研究思路及方法（一）基本思路 1. 病因构想 2. 描述疾病分布，提出病因假 设 3. 验证病因假设 4. 综合判断，导出结论49临床流行病 学（二）基本步骤 疾病与可疑因素存在统计学联系是否因偏倚所致No 是否因混杂所致No 是否由机遇所致No 是否因果关系Yes 多病因间是否存在交互效应Adjust 精确的因果关系估计50临床流行病学（三）研究方法方 法 性质 可行性 可靠性描述性研究 个案或病例报告 前瞻/回顾